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Peter最開始訴說的內容讓我頗有感觸，但是現實就是無法如此美好
趁現在值班耍廢的時間來聊聊我所看到的醫療生態
這篇最適合給還在當醫學生，高中生，或是想切換跑道的人看
因為我也不是所有層級公私立單位都待過，
所以看到的可能只是真實狀況的一小部分而已，
以下探討都是以主治醫師為主
來談談醫德和收入的關係
以醫德來分類，能完全做到醫師誓詞算醫德100，目前我所認知的醫師大致上分成5類
先強調，我個人不覺得醫德越高這個人就是更好的。這邊假設醫術與時間條件都一樣。
以下的例子有些是真實的，有些是聽說的，有些是想像的
1. 醫德 100% -> 收入 10%
舉例：糖尿病病人來就診，醫生拚了命熱心解釋你為什麼得病，平常該如何保養，
未來可能發生的情況全部很清楚地告知你，為什麼要控制HbA1C，為什麼要控制膽固醇，
為什麼要驗尿，PE做好做滿，把鞋子襪子脫掉看看有沒有糖尿病足，足底動脈摸一摸，
感覺測試一下，病人覺得真讚，這個醫師好詳細的檢查。恭喜你獲得診療點數350點，
如果是慢性處方簽大約470點。而你如果這麼詳細的看診，一個診算3小時，
再快大概只能看10個。一個星期算10診，一個月470 x 10 x 45 = 211500點
(實際收入可能只有10萬)。
我相信這種醫德高人一定可以讓病人的併發症降到最低，但是你的點數就是如此的低。
這種醫師就真的是菩薩耶穌等級的，值得所有人尊敬
2.醫德 75% -> 收入40%
舉例：病人胸痛就診，把病史問完，PE做重點，告知病人胸痛是胃食道逆流。
我就是心臟痛才來看心臟科，你怎麼說是胃食道逆流。這種醫師已經幫你診斷出來，
不想浪費唇舌解釋給你聽，就是這樣，請去看腸胃科。
如果是醫德滿分的醫師會再對病人詳細解釋為什麼診斷是胃食道逆流，好好衛教一番。
（其實胸痛中比例最高的是腸胃道疾病）。
醫德 75% 的醫師同理心不足，因此看診速度可以加速，收入就會比滿分醫德者高出許多
3.醫德 50% -> 收入60%
舉例：喔你上腹痛啊，雖然內心診斷是急性胃炎，但還是跟病人說，要做胃鏡，
腹部超音波，再來個大腸鏡這樣比較安全。反正只要能增加點數的檢查就盡量做，
病人不要出事就好，病人也覺得醫師很詳細。而且做這種 no finding 的檢查也很快。
我也遇過門診1/3的病人都叫來做心臟超音波，半年追蹤一次，靠，真的很誇張
4.醫德 25% -> 收入100%
舉例：體檢超音波意外發現膽結石，你這個要開刀，沒開以後會發炎，
反覆發炎會有癌症，要早點開掉，用腹腔鏡開，復原很快，沒有後遺症。
肥肉到我口中當然要吃掉，我如果叫他觀察，結果被別人先開了怎麼辦。
當病人問開刀相關問題，就說一切沒事，然後請助理去解釋之類的。
凡事以點數為導向，點數追求最高的就對了，沒有什麼疾病是要觀察的，
除非魯小小的病人才叫他觀察。
如果是糖尿病人，眼中只有HbA1C，超過7就加藥，沒口服藥可加就針劑，
病人有問題就叫他去問營養師，病人自己遵從性不佳控制不好不是我的問題，
藥都開給你了。2分鐘看你一個慢性病病人。
這種醫師點數超級多，眼裡只有追求最高利潤。這種醫生看起來好像很合理，
但是說真的，你會發現自己有沒症狀的膽結石就把他切掉嗎?
5.醫德 0% -> 收入75%
舉例：任何病人住院主診都是肺炎，要不就COPD，病歷都寫呼吸困難，X光浸潤。
反正腸胃道出血也是會呼吸困難，腸阻塞也會呼吸困難。
抗生素永遠打固定幾種，明明有 levofloxacin 500 mg/vial，
我就偏偏要用 250 mg/vial x 3，因為藥商和我關係好。
雖然因為長期亂搞病人數不多，但是會有地下收入，
而且有些養護中心病人家屬根本不管，這些就是我向健保局提款的人頭啊。
住院病人收越多越好，一小時查30個病人，反正每個都是肺炎，查房速度很快的，
病人死掉了就說死於肺炎，反正死之前大多很喘，就說是肺炎致死。
遇到有些魯小小的家屬那就照會別科，要不然就轉院。
之前還看過病人診斷asthma，我去看病人根本很穩定，
還在那邊methylprednisolone 1 g QD x 7 天，靠，這不是化療病人在用的劑量嗎?
我都暗示病人不要為了領保險費把自己身體搞爛了。
也遇過 COPD 病人沒有失眠的問題但就是加上 BZD，
等到吃了 CO2 retension再來申請 non-invasive ventilator。
好了，來說一下最現實的問題，收入
小弟是個魯蛇，沒做侵入性處置的心內，在小醫院苟延殘喘，在這家醫院約5年，
保障薪 21.X-22.X 月/萬，再加上居家醫療與值班，稅前約290萬/年。
從最一開始平均門診病人數 7，藥費 10萬點/月，醫療點數30萬點/月，一路慢慢往上，
上季平均病人數來到 30，藥費 56 萬點/月，醫療點數 141 萬/月。
第一次勉強突破保障薪（沒錯，做了140萬點，PPF算起來是22萬左右）。
有人會說阿你不想被抽成，不會自己去開診所喔，沒辦法我就是魯蛇，沒打算自己開。
診所也沒有那麼好做了，我門診常遇到從診所跑來的病人，
其實這些病人被我弄穩定之後，我只要說以後都來我這邊看就好，診所就慘了，
但我不會這麼做，都跟病人說我調好藥物你再回去本來的診所，之後有問題再找我就好。
我不想搶診所的病人，覺得本來醫療就該分流，而且診所經營慘澹不是個好現象，
未來大家都會被財團搞死。
非侵入性檢查報告我們抽15%，診察費 115 ~ 150(假日)，
慢性處方簽300(這算是比較優的)，
住院診察費180(沒錯，住院病人很複雜但就是只給你180)，
其他開檢查檢驗拿到的錢超級低就不用看了。
後輩們可以稍微看一下，未來自己想走的科別常用到的點數多少，然後看醫院分多少%，
大致就可以知道未來薪水多少。
不要想著我就一直做高點數侵入性的收入就很可觀，摸摸自己的良心，
沒有那麼多侵入性可以做的啦。
有些醫院專科項目(侵入性/非侵入性)可以給到60%，所以重視收入的還是要多比較
選醫院很重要，要讓醫院很哈你這個專業執照，不要用你的熱臉去貼冷屁股，
我們醫院某科稅前我猜 60 萬 up，下班後就不急洗，說要給病人教訓，
喘不過來請先插管，明早再洗。沒辦法，醫院就是很需要他，所以選對醫院很重要，
但是未來專科醫師越來越多，你知道的，好缺越來越少
至於藥物開多開少，醫院的醫師根本一毛錢都拿不到(除非拿廠商回扣)。
說真的，回扣這種東西我覺得不該存在，聽說骨科自費器材有回扣，
打個比方，我覺得比較合理的是換膝關節手術點數 50 萬點，醫師抽 25 萬
(剩下就是給護理師，麻醫，麻姊，病房護理費等)，
自費項目 20 萬完全讓廠商賺或是醫院賺，這樣才合理，
不要手術點數很少然後背後去拿回扣。
你病人花 70 萬我讓你的膝蓋恢復，改善你的生活品質好幾年 70 萬貴嗎?
又或者你花個 70 萬裝心導管，醫師拿30萬合理吧，不是像現在醫師拿個2萬元，
再偷偷跟廠商拿回扣，幹，一隻支架 2 萬。
醫師的專業度點數在台灣天殺的不合理打折啊。
當然這些侵入性手術必須該做再做，不要濫做，如果你每個病人都濫做，拿5元都沒天理。
所以現在的醫師看起來年薪還不錯是因為用"大量"來彌補單價低，
不要以為可以躺著賺了，我們醫院也是有那種不太看病人，反正就領保障薪就好的態度，
再過10年等到更多專科醫師產出，這些只想領保障薪的可能只剩下10萬/月。
另外一個增加收入的方法就如上面所舉例，把醫德下降，反正就是衝點數就對了，衝一個
病人點數可以等於醫德高人看 20 個以上病人。病人又覺得我幫他做很多檢查很關心他。
其實你說以前沒健保的時候難道每個醫師都很有良心嗎 ? 當然不是，
只是我們在選擇醫學系就讀時，總是會有未來生活的憧憬，就像上面幾篇在討論買房，
當你當上主治醫師才發現，幹，為什麼還要老老實實的工作10年，都40歲了才能買房，
那我為什麼不投機取巧用 5 年來達到目標呢?更甚的是，用邪惡的手段 3 年來達到目標
現在很常見的減肥方法什麼的，說真的我只推崇健康飲食和多運動，這些其實很有學問，
像當初病人少的時候，有空我都會跟病人說把你平常吃的東西拍起來下次拿來給我看，
我告訴你怎麼改進，現在病人變多了，沒時間好好講解，病人問我怎麼減肥，
我也只能說少吃精緻類食物，多運動，病人都說有做到，
但其實上他們的有和我們的有差別還是很大，沒有詳細問也不知道問題在哪裡。
所以現在常常出現什麼自費減肥班，說真的我覺得這應該算是看診的一部分，不該自費，
但是你講得很詳細幫病人健康減肥了，結果點數350，靠，這麼專業的東西350 ?!?!
不如開自費課程。這種課程如果一次3萬元你說貴嗎?
我覺得超便宜，3萬元換你晚5年中風你要不要?我一定要
從國小到大學，從鄉下到都市，我所接觸過的各式各樣的人，
其實醫師在道德行為方面已經是屬於很自律的一群人了，
有時候會看到醫師詐騙健保點數之類的，其實任何族群都有這種人，
我覺得這就是垃圾新聞，各行各業都有騙人騙錢更甚的。
我們的點數已經被壓榨的超級不合理了，如果沒有大改革，我們未來平均收入一定越少。
這篇一直在唱衰，酸民最愛說的不爽不要做，錯了，我們不爽，但是我們會繼續做，
只是我們會把醫德下降來改善我們的收入。
說我們都是被執照保護的一群人，出來自由競爭穩死的，笑死人了，
要從醫從來沒有限制，每個人都有受教育權，都可以考醫學系啊，非常公平競爭啊，
自己考不上的。不要忘了，醫師已經是一群平均智商最高的人了，
要抹殺自己良心卯起來賺錢不是辦不到的。
我覺得有句話講得很好，我們現在所做的每件事情都會影響到未來地球的模樣。
當制度繼續不改變，未來大家遇到的大多數醫師都會推薦你自費
產品或是直接侵入性手術，因為就是這樣的制度就是篩選出這樣的醫師。
醫師這個志業或是醫師該有的樣子啊，只會因為要順應社會而一直改變罷了
另外不要一直說什麼牙醫好牙醫好之類的，
那些賺到流湯的牙醫也是醫德0%或是25%這種人，不是每個病人都需要植牙吧 ?
牙醫做一些拔牙，洗牙，牙周手術等等，申請的點數其實也很低，
努力幫你牙齒弄個30分鐘，也只申請到3000點，洗牙好像才700點。
唯一好處是，牙醫的抽成比醫師高，在診所就能做醫師要在醫院才能做的事情
最後如果這世界上每個人都像佛祖耶穌一樣，那我們現在應該還過著農耕生活，就是因為
有些很有野心很邪惡的人存在，人類的科技才會進步得如此迅速