我已經參加健保局審核委員數年 目前也在醫院執業
一些心得可以跟大家分享
過去尚未參加審核委員以前 我對於我的申報點數被核刪也是義憤填膺
寫申覆跟爭審的口氣也都不太好聽 想說無法補付至少發洩一下心情 (誤)
後來接受本院同科長輩的建議 成為了健保審核委員
對於"健保審核"這件事 才有另一個面向的了解
健保局不是把所有病例都給審核醫師審
他有分成兩種
一種是"立意抽審"，就是使用大數據，去抓出同一家醫院在同一個時間區間，超出
過往平均值的申報醫令種類 (例如：一家本來一季可以做20台子宮鏡的地區醫院
，突然在某一季突然申報了100台子宮鏡)，他就會撈出這些病例，逐件交給審核醫師
審查 (審核的醫師一定是正在執業的婦產科專科醫師)
這種審查往往就會出現核刪，畢竟一個固定地區人口固定，各種疾病盛行率變動不大
，病例一看就知道，很多主訴不達適應症標準，或是超音波根本沒finding，都被勸
說接受子宮鏡治療，換句話說，可以用藥物先治療的，或是用較簡單手術 (如 D & C)
；其中原因很多，可能是該醫院剛買進新機器，想增加機器的使用率以回收成本，
便在科務會議上"鼓勵"臨床醫師多開立該檢查；動機大多都是醫院當季想要衝績效
不知道是不是我所在縣市醫師年紀都比我大很多，很多門診病例不是鬼畫符，就是
SOAP只有打一兩個字母，然後就報了一堆檢查，完全找不到病人主訴跟檢查過後的
finding，以及需要做更進一步高價檢查的原因；所以還是懇請大家在病歷上寫上完
整的句子跟單字，否則審起來會很困擾的
一種是"隨機抽審"，就是沒有特定申報異常的案例，隨機抓幾本病歷來給你審，過去
被詬病的"放大100倍"就是屬於這種隨機抽審 (立意抽審僅核刪等值的醫令點數，不會
放大)；目前放大倍率也有所調整，不再如此誇張；重點是，這種通常沒什麼好審的，
因為門診案件大部分都是一個醫師診察費+一次超音波檢查，這種很基本的低消；
偷偷說，因為疫情的關係，去年五月到十月都沒有審核(也就是幾乎全過)，第四季也
沒有立意抽審，全都是隨機抽審，我去過一次，一件也沒有核刪；不過這都是過去式
，什麼時候會恢復立意抽審，沒有人知道，還懇請大家保持正常申報
至於我進去審核以前，會不會被"關切"這次要刪多少金額？
我要再次強調：絕沒有這種事情！！
那間辦公室除了兩三位利用工作空檔前來的審核醫師以外，都是辦事員
沒有所謂長官或是其他更高層級的人在那邊下指導棋
辦事員只會問你要喝咖啡還是喝茶而已，或是電腦不會操作可以問他們
我是婦產科醫師，審理的也全部都是婦產科案件，目前婦產科都是記名審查
覺得申報不妥的該刪還是刪，我所在的縣醫師很少，大家幾乎都認識
我有的核刪了，還會在我們縣內聯合討論會的時候提出，告知他們這是我刪的
有些還是本縣赫赫有名的老前輩醫師，我並沒有被排擠或是威脅
其實，大家在醫院做住愈醫師或是總醫師，也常常會看到一些老V 下了一些不太合理
的order，有時候為了怕得罪老V ，就睜一隻眼閉一隻眼的執行下去；我們審核委員，
大概就是對這類的醫令會比較敏感吧；例如有些沒有underlying disease 的病人，
因為感冒掛診，一進急診就全套血液檢查全抽，年輕人腳擦傷，被抓去切brain CT；
長者住院一率放上NG,Foley；這種通常都會是加強核刪的對象
婦產科來說，目前住院安胎算是核刪比較多的，我們這裡有一家醫院，很像產婦只要
是腹痛來急診就醫定會住院安胎兩個星期以上，然後超過一半的產婦最後都是住到受
不了，辦 AAD回家；後續也沒有早產，甚至過預產期還要來催生；也有安胎住院一律
全套抽血，包括產檢都已經陰性的 RPR, HIV, B肝全部重抽的也有；每天申報24小時
fetal monitor，重點是病例每天都是 ditto 連續兩個星期
一點心得跟大家分享，被核刪確實心情不好，有時候盡力救治病患，最後卻被核刪也
著實令人灰心；我也曾經遇過，所以在身分轉換後，這類從病歷上可看出救治過程非
常複雜辛苦的 (eclanpsia, PPH)，雖然申報的金額高得嚇人，我也都儘量不動
若有冒犯，還請各位先進多加體諒，或是有意願也可以成為審核委員，一起進來這個
領域，讓台灣健保的環境愈來愈貼近大家的期望