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作者: midas82539 (喵) 看板: Gossiping
標題: Re: [爆卦] 護理系師生對服貿醫療的看法。
時間: Wed Mar 19 19:54:07 2014
我是做藥品相關工作的，我想在醫事這塊可以補充幾點。
在醫療事業類別中，服貿中對台的開放是限定省市層級的獨/合資醫院
相對的台對中是僅限制『大陸人士僅擔任董事會董事達1/3席次』、持股、投入資金無上限
如果不想了解的話，就只要知道這個結論就好：簽訂後大陸市場只是看得到，但吃不到
但台灣近7成的私立醫院卻會有被中資收買、併購的危險。
先講利，為何看的到、吃不到？因為：
1.各種繁雜的行政許可、檢驗、官僚程序，關關耗時耗錢
2.經營必面對的重稅成本
3.過飽和的大陸公立醫院市場
4.低醫保下的低給付與診療收入
(A)高資本門檻與繁雜的行政程序及費用
首先，如果你要在福州獨資開辦一家醫院，不要作大作三級(地區醫院)就好，
以該地的法規條件，你必須要有5,000萬元人民幣的資產證明才能註冊醫療法人
不多，只要2億4千萬台幣就好。然後你要有家醫、內科、婦產、兒科、外科五個科別、
外加ER(急救)、OR(開刀房)，很抱歉你每個科別都要各別的申請文件，說明你要怎麼做、
要怎麼招、怎麼收費，然後4科+ER,OR共6個，一樣排隊等許可，許可完後才能再申請
建築許可，之後是申報醫院醫材──各個科別都有不同的檢查跟標準規範，
然後一樣申請→查核→申覆→查核→許可
這些關卡都要規費還有各種行政程序費用。一般來說有背景能得到地方政府幫助到位
的醫院，最快最快也要燒一年的錢，私立醫院花3~5年走完所有程序才開始招人營業
其實是很常見的事情。
所以就算是台灣在大陸的醫院，其配備都不會像台灣醫學中心或公立區域醫院一樣完備
RC(呼吸治療)、ICU(加護病房)、NICU(新生兒加護病房)、ER(24小時急診)、癌症化療、
安寧病房、血液透析都有；因為每一項申請都要花錢，除非是像慈濟這種不怕沒錢的
否則都會面對科別精打細算地衡量能夠苟活的組合。
不要說醫事業界，衛生署也有多次到大陸考察對岸台資醫院的經營現況
報告行政繁雜也都已經是常識的共識，我實在不能理解為何寧當自己沒去過大陸再畫大餅?
2.混亂的醫學訓練系統，被壟斷的醫師培育
大陸醫學教育有專科、也有大學科系，專科3年，5年、大學也有5年,7年(+碩),8年(+博)
跟台灣管制綁定附屬教學醫院不同，大陸是專科跟本科並行制，所以教學有可能和實習
脫鉤。最大的原因在於法規規定必須要3甲等醫院才可作為醫學醫院──而這些醫院招收
早已被大校所壟斷；所以比較小的醫學院或專科，他們的學制就不見得保證能讓醫學生去
教學醫院受訓，而變成學校教什麼，你就選什麼：例如學校開口腔、耳鼻、眼科
那麼你讀5專的話，就課堂上臨床學3年，再選個科專業2年，畢業前準備申請實習醫院
然後你就畢業了。
這個並立制的結果，就是掛名醫學文憑的畢業生，品質良莠不齊。
專科的醫學畢業生鐵定實習時數比不過大校的醫學院畢業生，但他們也要工作
所以他們就只能屈就於較差的民間醫院領較差的待遇。
有人會說那把台灣醫師整團移植──法規上有問題：目前台灣醫師在大陸的換照
係指『短期行醫照』，不然你就要重考跟菜鳥慢慢爬資歷。很多醫師發現這問題但又
無法接受重考照薪水降級縮水，實務上就只能當教育訓練的職位，而非實際的行醫
但這對台資醫院來說，這通常是人事上無意義的浪費。
就算你考過了，大陸的醫療系統處方、診療都是用中文，台灣醫師寫的英文處方
給藥師就被打槍了，教育根本上的差異會讓台灣醫師很難適應。
最後，台資很難跟大陸教學附屬醫院搶優秀的醫學生。因為在大陸醫院必須經過3年
才能評鑑有機會升級，那從最低到三甲要幾年？
二乙→二甲→三→三甲 不多，12年。關係超好三就招的話至少也要9年。
但很多因素下，台資醫院很難活到那麼久。
3. 重稅支出
台灣有7成的私立醫院主要是稅賦減免，掌控台灣醫事的衛福部是這樣想的：
我讓你成立財團法人，讓你近乎免稅。但你要加入健保在收入上接受我的管制
你的營運利益也要回歸到你的醫療硬體/軟體設備，才會在評鑑通過而良性循環。
但大陸就是把私立醫院當作營利事業，所以你要營利你就要給33%所得稅(中央30%,地方3%)
你要添購、進口醫療設備，也要繳關稅、貨物稅..等相關稅率。
以瑞東醫院為例，他的營業收入扣稅收、人事成本、營業費用、評鑑成本後所剩無幾
前7年都是虧損，到第8年才打平。
3.過飽和的公立醫院市場
和台灣不同，大陸公立醫院的市占率是90%！在國家制度的保障下，公立醫師的薪資會
隨職等和資歷一直往上調，服務待遇也會比私立好，所以優秀的大校醫學生都匯流到公立
重點醫院。公立醫院也會積極延攬名校畢業生，所以在供給上，私立醫院就只能挑
各級公立醫院選過、選過、再汰選過後剩餘的醫師。
公立醫院的門診給付也是以職等來轉換的，按照職等有3,6,9人民幣之差。
藥費跟各種檢測費另計，但相較幾無補助的私立醫院，公立醫院的醫術、費用
都會比私立便宜。在一般非罕病、重病的層面下，以台灣社區醫院或專科(RC,洗腎)的
策略，幾乎不可能跟大陸公立醫院抗衡。
那麼醫院要怎麼生存呢？
答案就跟30年前的某些醫院一樣，靠藥費回扣。
某些人認為台灣有藥價黑洞，但真正的藥價差存在於一個沒有強制干預的自營市場。
在大陸只有公立醫院像台灣署立醫院有統一標案和合約價，但在私營並沒有干預
和台灣不同，私立醫院占小眾所以私立醫院反而受制較高的進藥價格。
例如NS 500ml 假設公立標一袋16，私立就會到17~18。但這是名目合約價，只要廠商敢給
利用搭贈、折讓、扣%等等花招，是可以競爭到低於12，而且一切無不法。
台灣是不論公私立上頭都會有一個健保署，所以在給付上藥費的價差會造成第三方付費
問題。(醫事和藥廠分得利潤之價差由納稅人提供)，所以他會盡可能干預藥價差
但這在沒有普遍統一的醫療保線之大陸，並不存在這個限制。
就算是公立連標，各區醫院也可以用臨購或部分限制標自己跟藥廠談，而突破藥價干預
這類收錢風氣連帶會使醫界洋溢著收禮品回扣的習慣。讓大陸的公私立醫事機構感到兩難
因為如果你要以非營利經營，就是不斷砸錢變成醫保契約醫院，你的藥價低，
但維持評鑑費用高，診療給付低，油水少，賺錢難。
但你要以營利經營，藥價就高，油水雖多，但稅賦又會把你的油水吃掉，設備都要扣稅
用的醫師也比較差，診療病人不會輕易選擇你家，要營業賺錢更難。
這就是台灣到大陸開小醫院經營下的兩難。
那還有賺錢的方法嗎？還是有：就是一開始就砸數十億直接拼高端的高價病院。
蓋下去就灑錢全包，拼最高端的癌症醫療跟vip門診住院系統，而這是台灣某些財團醫院
得意的分野。例如泰字輩、名字有信的、有光的、有長的...
他們才是在服貿通過後真的能在對岸得利活下去的醫院。
再來說弊：
簡言之，不是大陸醫師來台，更不是排擠護理師職缺。
而是許多在台灣被健保重重限制虧損苦撐的私人醫院遭到陸資併購。
我有必要簡述目前的台灣醫事環境。
在台灣健保署的掌控下，台灣醫事市場是呈現一個普遍供過於求的狀態
在藥廠端大小藥廠非常的多，但醫院大客戶有限，結果就是削價競爭
例如最常見的acetaminophen，在沒有健保的年代，一罐1000顆價格1200元
眾多學名藥廠生產下，掉到了400多(0.4)，健保局以藥價調查加劇跌落，現在180元(0.18)
但是藥事藥費的縮減並沒有辦法抵免民眾用藥習慣，以及論件計酬的重病患者費用
所以才會以各種的方式干預原本應該是院方收入的給付端。
首先是給付點數的"匯差"──申請給付點數跟新台幣不是1:1，是看費用在公式下各類的
分配換算，一塊錢的藥費在各級醫院分別只能換到0.7~0.9左右。
這招還是不行，就搞總額預算──限定你一年只能換多少籌碼。多的自行負責
到住院drg──洗腎一個我最多就給你換2萬元(舉例)，多的費用自費。
到評鑑與核刪──健保局認為你哪些門診、檢測、藥品費用是多餘的，檢核小組有權
不給錢要你自費。
醫事收入端不斷的被干預，被要求自費墊付。結果就是私立醫院議價集體化、招標化
要從藥廠或得更低的進藥成本、某些營業(ex:清潔、廢棄管理)外包、到洗腎外包
減招住院、主治醫師、護理師、藥師的雇員比例。導致基層沒人超時工作
工作環境差，流動率高，惡性循環。
但整體而言，醫院層級的大家都過得差，長期而言會達到供需的萎縮而造成新的衰退平衡
因為總是會有小醫院撐不下去倒閉、被私立併購成為財團體系，公立小醫院也被台大吃掉
不斷的藥價調整跟製程新規則，逼你掏更多錢買製藥許可也會讓小藥廠倒掉或賣人
最後大者更大、中者死撐、小者必死達到新的平衡。
但對於健保來說沒差，因為它可以利用不斷的萎縮、重整而縮減開支，反正錢也是封閉的
回路在島內流來流去。
但只要服務貿易通過，這一切都會毀滅。
問題在於陸資雖然有人數限制，但金額無限制的。
陸資要醫院市場、台灣病院要錢，一旦台灣苦撐的醫院讓陸資進駐，得到新的金援後
他就可以在收入上擺脫健保的干預，代價是經營層被併購或被調整至大陸模式。
陸資在首批的併購醫院逐漸地適應台灣醫療市場後，會改變台灣的醫療型態
第二步就是在台灣開醫院、連鎖診所、安養中心。但這些醫院會非常不好進
在台灣藥廠的反應上，他會發現以前的私人醫院變得更敢要了(因為大陸經營風氣)
價格要更低，不是忍痛降價或不要作。
陸資也不是笨蛋，台廠不給藥，下一步就是引介陸資藥廠進入台灣市場。
這時就會變成客戶端到供給端的替代，我們台廠在大陸的設點仍然有許多限制
但服貿是可以讓陸廠合乎法規後就可進來競爭，一旦供給端的台廠跟需求端的私立醫院都
撐不過陸廠的低價傾銷，健保大概就毀了。因為不論是供給跟醫事端的收入都會流到大陸
而不是中華民國政府的稅收跟健保收入。你會發現醫院費用怎麼越來越貴，健保給付越少
大陸藥品越來越多，到最後公立醫院也不得不用便宜的陸廠，你的見面醫師也變成中文
處方....但醫師薪水沒有變高，頂尖的醫學畢業生去的是對岸或國外醫院...
我想那就是台灣健保在服貿通過後的破滅的下場。
而某些醫院和藥師只認為沒砍到他們而沾沾自喜。