http://www.biopsychi.org.tw/tsbpn_tw/public/public01_003_04.asp
作者：中山醫學大學附設醫院精神科 賴德仁
執行功能可包括四個方面：意志力(volition)、計劃(planning)、有目的之行動
(purposive action)、有效的操作(effective performance)。要維持恰當的、合乎社會
的及有效性的行為需俱足以上之四種功能，通常有執行功能障礙的人會合併以上多種功能
之問題，而不會只有一種功能之問題而已。大部份的文獻提及執行功能障礙與額葉(尤其
是前額葉)損傷有關，其實其他腦部的損傷也會造成執行功能障礙，所以必須具備完整功
能之corticostriatal circuitry mediated by dopaminergic neurotransmission 才能
有良好之執行功能 (1, 2)。當我們繼續發現過去認為心理的疾病都有神經上的關係時，
額葉幾乎在所有這類疾病中都插上一腳的事實便越趨明顯(例如：腦中風、缺氧性腦病變
、帕金森氏症、精神分裂症、憂鬱症、失智症等)，這顯現出額葉的重要性及易受傷性，
的確額葉的功能障礙通常比額葉直接受損還來的大。額葉像個瓶頸，大腦的任何地方受傷
都會影響它，這就像軍隊一樣，指揮官(額葉)受傷，則軍隊群龍無首、各自為政；但從前
線到司令部的通訊中斷(額葉外之其他腦部)，指揮官(額葉)的功能也將受損 (3)。
以下就四種執行功能障礙分述之。
意志力 (volition)：意志力為一種複雜的過程，包括：決定想要什麼或需要什麼及將來
想要什麼或需要什麼。意志力需要此人有形成目標(formulate a goal)的能力，至少也要
有所意圖(intention)。具有意志力的行為之前提需要有動機(motivation)。意志力還包
括曉得自己的心理及身體狀況及與環境的關係。沒有正式的測驗可測量意志力，可藉著觀
察及詢問經常照顧此人之照顧者而得之。缺乏意志力的人會不想做什麼，甚至會呈現冷淡
(apathy)或無法分辨出自己與別人之不同處。他們可能有能力做複雜的工作，但前提是需
要別人的指導才去做 (我們常照顧的慢性精神病患者就像這樣子)。有些人縱使能夠進食
，但食物放在前面，沒人指導他，他還是不會進食；輕微些的病人能自行進食放在前面的
食物，但就不會去別的地方尋找食物。在一些人格特質(例如：懶惰、孩子氣的依賴)及憂
鬱症的患者也可能會有缺乏動機及沒有元氣之類似缺乏意志力之症狀。
計劃(planning)：要具備計劃能力需有以下之特點：對現在環境改變之概念、客觀地處理
自己與環境之關係、客觀地看待環境、思考其他替代方案、比較利弊得失並做選擇、衝動
控制穩定、記憶功能正常、注意力持續等。很多種測驗可測試計劃之能力，例如：
Thematic apperception test, Block design, Complex figure test, Maze tracing,
Bender-Gestalt test，及一般常見之兒童及成人智力測驗的某些分測驗等。
有目的之行動(purposive action)：要使意圖(intention)及計劃帶來利益則需要能夠有
條不紊且完整地啟動、維持、轉換及停止複雜行為的順序。一些測驗可測試此能力，例如
：Tinkertoy test，Five-point test等。
有效的操作(effective performance)：有效的操作表示有能力監控、自我校正、控制強
度及節奏。有些腦傷病人無法改正自己的錯誤是因為無法覺察到；有些病人雖能覺察到自
己的錯誤，但卻不去改正。一些神經心理學測驗及Random generation task test可測量
之 (2)
實驗室中所研究的記憶與真實生活中應用到的記憶有很大的差別，大部份真實世界的記憶
是決定此時此刻那一種訊息是有用的，然後從一大堆訊息中挑選有用的訊息，這種決策需
要複雜的工作，它需要各種複雜精細的神經計算，這都是額葉的工作，這種記憶則稱為”
工作記憶” (3)。
不同部位之額葉損傷會造成極不相同之症狀群，最常見的就是背側額葉症候群
(dorsolateral syndrome) 和眼眶額葉症候群(orbitofrontal syndrome)。背側額葉症候
群之症狀和憂鬱症病人十分相似，會有遲鈍且缺乏自動自發，但背側額葉症候群會有冷漠
且無動於衷、不快樂也不悲傷。眼眶額葉與抑制能力有關，眼眶額葉症候群之症狀在許多
方面正好與背側額葉症候群相反，病人無法抑制情緒、無法抑制慾望、不論社會情境是否
恰當或不管法律是否允許而想到什麼就做什麼、看不見自己行為的後果等 (3)。缺乏以上
之能力將導致反社會之行為，而惹上一些官司或被罵為”老不修”。我有一位七十歲的男
性患者一開始呈現憂鬱症狀，在治療一年後，會在住處附近亂動別人之汽車雨刷、亂拿水
果攤上之水果，而無法想到其後果，在門診時也不承認自己做過這些事情，要不是他兒子
有跟附近鄰居交代過，否則他就會被抓到警察局。
DSM IV有關失智症之診斷之A項為至少有以下二種之多種認知障礙：1. 記憶障礙。2. 存
在下列一種或一種以上之認知障礙： 語言障礙、運用不能、認識不能、執行功能障礙。
其實很多阿茲海默症患者之額葉功能在非常早期就已失去，而顯現出無法做決定、對週遭
事物不再感興趣(驅力減弱)、固執或改變個性，及無法處理複雜事務等症狀。這些”小”
問題常被忙碌的家人忽略，等這些長者走失、躁動不安、晚上吵鬧不休、妄想及幻覺之行
為精神症狀(Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia)產生時才就診，這
已經是中期而較不易治療了。
本文特別談到執行功能與額葉之關係，是因為我們平常所照顧的病人有很多人有此障礙而
未被重視，其實執行功能障礙是可早期診斷及早期治療(例如：精神分裂症患者可用抗精
神病藥及職能復健；失智症患者可使用Cholinesterase inhibitors 及職能復健等治療)
。