Re: [新聞] 華航班機機尾觸地 機長丟飯碗還被罰12萬

作者: ttnakafzcm (燦's)   2017-12-24 21:21:08
剛剛看了一下事實報告
飛航經過如下
本次飛航任務亦為升訓正駕駛員之航路訓練(initial operating experience, IOE),由
升訓正駕駛員坐駕駛艙左座擔任操控駕駛員,教師駕駛員坐駕駛艙右座擔任監控駕駛員,
於 1733 時1自馬尼拉國際機場起飛,依飛航計畫於桃園機場到場時,按 SA1B 區域航行標
準儀器到場程序,使用 23R 跑道落地。1849 時,飛航組員完成進場提示,教師駕駛員特
別提示要求升訓正駕駛員於落地時練習最大反推力之使用。落地預計使用全襟翼,自動煞
車設定為「low(低)」,最後進場速度(VAPP3)設定值為 132 浬/時。
1926:10 時,塔台頒發 23R 跑道落地許可,並提醒注意尾風。
1926:12 時,無線電高度 779 呎、空速 132 浬/時,升訓正駕駛員解除自動駕駛改以手飛
操作,但仍保持自動油門。1927:06 時,無線電高度 36 呎,升訓正駕駛員開始落地仰轉
(flare)之操作;1927:08 時,無線電高度 17 呎,左、右油門桿被收至慢車(idle)位
置;1927:11時,空速 128 浬/時、仰角 4.9 度、下降率 208 呎/分,該機左、右主輪著
陸。
1927:13 時,空速 126 浬/時、仰角 3.9 度,左、右反推力器手柄被提起至慢車位置,教
師駕駛員約於同時間呼叫「derotation derotation」(減低仰角);1927:16 時,空速 1
20 浬/時、仰角 3.2 度,左、右反推力器手柄被提起至最大位置,教師駕駛員約於同時間
呼叫「i havecontrol」(我來控制),升訓正駕駛員隨即回應「you have control」(你
來控制);左、右發動機 N1 轉數4持續增加,並於 1927:18 時分別達到 84.5 及 87.2。
1927:19 時,左、右反推力器手柄被收回,左、右發動機 N1 轉數開始下降;1927:23 時
,空速 103 浬/時,左、右發動機推力被設定至起飛重飛(takeoff-go-around, TOGA)位
置,左、右發動機 N1 轉數分別自 56.4 及 59.9 開始增加,仰角自 6.3 度開始增加;19
27:26 時,空速102浬/時、仰角14.4度、左、右發動機N1轉數各為91.9及100.4,左、右主
輪離地。
1927:28 時,空速 108 浬/時、仰角 17.6 度、左、右發動機 N1 轉數各為 109.4 及 110
.7,教師駕駛員呼叫「go around」(重飛),升訓正駕駛員隨即回應「是 go around 嘛
sir」,教師駕駛員呼叫「go around」(重飛)、「flaps」(收襟翼)。隨後飛航組員
完成收襟翼及收起落架之操作,並於 1927:47 時接上自動駕駛儀。該機自進場落地至重飛
過程中,鼻輪皆未觸地。
1927:57 時,無線電高度 1,085 呎,管制員告知該機離地時機尾曾冒出火花;飛航組員於
1928:51 時向航管申請加入等待航線以便執行故障排除,獲管制員同意並指示該機依公告
之誤失進場程序加入SEDUM 航點等待航線保持 4,000 呎高度。1936:04 時,客艙經理通知
駕駛艙,機尾客艙組員於該機離地時聽到金屬摩擦之聲響。
如果前面說得落地後T/R開了就必須全停 那違反程序的是教師駕駛員吧?
不過報告還沒看完 但就飛航經過來看..... 是教師駕駛員在T/R拉了還叫G/A
1.17.2 反推力使用狀況下重飛之案例資訊
依據華航 A330 飛機操作手冊(airplane operations manual, AOM)第 3.20/46 頁中,明
訂有「反推力一經使用,必頇執行全停落地」之內容
恩...... 所以教師駕駛員在拉了T/R還Call G/A 是違反AOM規定了......
作者: ttnakafzcm (燦's)   2017-12-24 21:24:00
看了一下基本資料 升訓的同時有333跟744 可以這樣的喔兩種是完全不同的機型耶 @@
作者: prussian (prussian)   2017-12-24 21:43:00
不就原 744 rating 要轉 330 嗎,現在誰還訓 744...
作者: ttnakafzcm (燦's)   2017-12-24 21:46:00
阿 也是齁 = =
作者: m28   2017-12-24 22:27:00
今年還是有744的local train耶
作者: ttnakafzcm (燦's)   2017-12-24 22:28:00
CI的貨運還會用到744吧 短期內退不了
作者: drak4dd (drak4dd)   2017-12-24 23:17:00
所以照報告書來看,在教師駕駛員控制之前是沒觸地的吧?是教師駕駛員開始G/A時,仰角才大幅度增加?會不會觸地的原因是拉了T/R後,吃了很多跑道長度然後G/A過程中速度來不及回來,快到跑道尾,駕駛急了硬拉
作者: ttnakafzcm (燦's)   2017-12-24 23:26:00
樓上請再看一次.......
作者: Guis (Water Water)   2017-12-25 00:06:00
這件事情有嚴重到要開除駕駛員?
作者: cowfish90 (Kiro)   2017-12-25 00:23:00
這維修費所費不貲..
作者: GoBabyYA (ya baby)   2017-12-25 00:44:00
36呎仰轉17呎收油門 著地時仰角近5度 下降率約200fpm下降率稍微大一點 會比較有感 但看起來沒什麼問題吧
作者: Guis (Water Water)   2017-12-25 01:11:00
主考官是敏感了點
作者: zadsrfzc (老皮)   2017-12-25 01:43:00
有過之前的經驗這次還請空巴原廠工程師來台灣駐廠修復,花了不少
作者: chocho55 (協辦大學士)   2017-12-25 04:18:00
這應該是主考官有問題吧? 主機輪都觸地了,還Go Around,下降角度是大了一點,但是之後接手就應該算他頭上了
作者: Guis (Water Water)   2017-12-25 07:16:00
也跟AOM的設定有關係這不是單一因素造成的要看考官覺得後面會發生什麼事會違反AOM的規定,才決定接手
作者: Yamada (山田底迪)   2017-12-25 07:56:00
結果華航灰溜溜的跑去跟被開除的教官和解
作者: aa4life (Horse)   2017-12-25 08:42:00
覺得不適任ip至少還可以考慮降ca.rp甚至fo吧 需要解僱?
作者: alexsh (lin4h)   2017-12-25 09:02:00
給上面丟大臉噴大錢了,不滾蛋怎麼給人看…是不是 ?
作者: adion (Fly)   2017-12-25 09:06:00
這台修不少…可能是這樣上頭7pupu吧
作者: Lexus (LEXUS)   2017-12-25 09:48:00
差點變名古屋3.0 大園2.0
作者: policeman180 (555)   2017-12-25 10:02:00
長榮光是重落地都可以掰掰了 這還不嚴重 飛安這時候又可以打折了
作者: Guis (Water Water)   2017-12-25 10:16:00
重點是了解真因避免再犯把人開除不見得能真的把這個問題處理掉
作者: policeman180 (555)   2017-12-25 10:29:00
那幹嘛要有法律 你知錯能改就好 如果這事件是個案確實是個人問題不知道有啥好護航航空公司面對不管是培訓 新訓 或線上機師標準應該要一致 如果今天這是事件是培訓機師發生 我就不信有人護航
作者: vhygdih (ATJ)   2017-12-25 13:22:00
這種事情世界上任何一家航空公司都會解僱吧...
作者: court0043 (紅色十月)   2017-12-25 14:31:00
可以想想法航447,空巴完全沒沾到責任。
作者: CK841044 (ck841044)   2017-12-25 17:57:00
顏色對了就一堆人護航啊
作者: TsukimiyaAyu (ㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎ)   2017-12-26 00:20:00
真的是顏色對了 本版建議改名China航空版
作者: wawa456654 (青蛙~)   2017-12-26 08:05:00
會請原廠來是因為磨到鍋蓋邊邊沒辦法修
作者: inconspicous (sometimes)   2017-12-26 08:40:00
同理,對於殺人犯不能執行死刑,要去了解內心世界避免再犯
作者: Lexus (LEXUS)   2017-12-26 09:59:00
越看越恐怖 有沒有又亂修才是重點 等等又修出一台CI611
作者: TsukimiyaAyu (ㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎㄎ)   2017-12-26 10:47:00
從業人員心態最恐怖 酒駕也不該判刑 要研究如何預防
作者: Danjor (晴空飛翔)   2017-12-26 11:32:00
12秒觸地到26秒重新離地,14秒的時間內鼻輪皆未觸地,13秒時提醒放鼻輪(derorare)到16秒被接手,3秒內仰角從3.9度只改變到3.2度,判斷是被接手的原因,不知道第一次觸地的G值多少....有聽說(真的是聽說)330落地很容易鼻輪掛著,有時候還需要主動推一點才行不知道那裡得到"從業人員認為酒駕不用判刑"的結論
作者: laechan (揮淚斬馬雲)   2017-12-27 21:10:00
要瞭解事發原因,原因不會只有一個,常是多重因素下造成的徹底調查事發經過,航空業才能朝向更安全的方向走
作者: policeman180 (555)   2017-12-27 22:44:00
主因不就人員未遵守SOP嘛 看不懂還一直講543主因不去面對 一直說多重原因 飛安也有理由伯
作者: Danjor (晴空飛翔)   2017-12-27 22:59:00
未遵守SOP也是要分析的 如果分析完發現SOP有不足 SOP也是會更改的
作者: laechan (揮淚斬馬雲)   2017-12-29 16:48:00
主因當然只有一個,但只著眼在主因上就會忽視其它環節例如你說主因是人員未遵守SOP,這個並不是說所以要求大家都要遵守,就可以沒事了,還要去探究為何他不遵守,或是為何這個SOP會有不被遵守的情況發生是否這東西也有需調整之處以前有個空難的發生原因之一,就是若照SOP去做檢查會相當耗時,這使得後來的check list有了更簡化更明確的改善以前也有一個空難事件,是明知要遵守SOP,但是在駕駛艙中卻存在了聽學長的比遵守SOP更優先的陋習
作者: policeman180 (555)   2017-12-31 19:31:00
這案件是SOP不足嗎 如果機組人員沒有遵守SOP觀念SOP怎樣都不足的 至於樓上提的現在也有CRM但以上都是人要去遵守 沒遵守觀念甚麼管理都沒用

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