[媒體名稱]　中央通訊社 [新聞日期]　2019/10/25 23:00
[網址]　https://www.cna.com.tw/news/aopl/201910250362.aspx
[內文]
獅航空難調查報告出爐 歸咎波音737MAX設計缺陷
（中央社雅加達25日綜合外電報導）印尼的國家運輸安全委員會（NTSC）今天發布獅子航
空波音737 MAX飛機去年10月空難的正式調查報告，將墜機歸咎於這型飛機的一個設計瑕疵
、駕駛員訓練不足和機組員表現不佳。
美國波音公司（Boeing Inc.）隨後發布聲明，對罹難者家屬表達「衷心慰問」，並表示事
發至今他們已解決737 MAX飛行控制系統的軟體問題。
印尼獅子航空（Lion Air）一架波音737 MAX去年10月從雅加達起飛不久便墜落爪哇海，機
上189名乘客和機組員全數喪命。數月後衣索比亞航空（Ethiopian Airlines）也發生同型
飛機失事，157人罹難，這款飛機隨後遭到全球禁飛。
兩起空難使得波音737 MAX的「操控特性增益系統」（MCAS）成為關注焦點。因為兩架失事
班機的駕駛在飛機下墜時，都難以控制機上這個防失速裝置。
印尼的國家運輸安全委員會今天指出，波音防失速裝置的設計和美國飛安當局對裝置的檢
核都有缺陷。調查報告摘要針對MCAS寫道：「這個功能的設計和核准過程都不充分」。
報告表示，由於MCAS只依賴單一感測器來接收資訊，構成弱點。此外，737 MAX的駕駛員對
於如何應付MCAS故障，也未獲適當告知。「飛機駕駛手冊和機組員訓練，都未包括關於
MCAS的資訊。」
報告指出，獅航空難飛機的MCAS裡一個感測器「未正確校準」，且這架飛機在失事前的另
個航班已出現失控狀況，但獅航的維修人員卻未發現問題。
報告還說，失事班機的機組員並未「有效處理」緊急情況。這群人員先前已有表現不佳的
問題。
國際飛安監管人員先前發布的一份報告指出，美國聯邦航空總署（FAA）在核准波音737
MAX時，缺乏人力和專業知識來全面評估MCAS。
駐雅加達的航空專家蘇傑曼（Gerry Soejatman）告訴法新社，MCAS的設計問題大過其他因
素。「MCAS的設計，是只依據單一電腦傳來的單一輸入資訊就能做出反應，卻沒有一套交
叉確認系統來證實輸入資訊是否正確。」
波音執行長米倫伯格（Dennis Muilenburg）今天在聲明中表示，他們已做的軟體修正，將
「使得這次空難出現的飛行控制狀況永不再發生」，且「波音正在更新機組員手冊和駕駛
員訓練程序，以確保每位駕駛員擁有所有必要資訊，來安全飛行737 MAX。」（譯者：張正
芊/核稿：陳政一）
[心得]
雖然是波音本身設計上的瑕疵才是事故主因
但部分事因推給機組員好像感覺有點太冤了

第一件確定了 再來就等ET302了

應注意未注意？

沒有什麼「部分事因推給機組員」。既然是乳酪上的洞，就算不是最大的，調查報告一樣要查清楚寫出來。

哪裡冤？訓練不足不嚴重？還是你覺得開飛機跟打電動一樣簡單？

這才是改進飛安的正確態度。

Final Report https://tinyurl.com/y6lz2ufp

主因就是波音的鍋 然後也沒講遇到狀況怎麼處理

那個訓練會有飛機跟駕駛搶操控？尤其又是最危險的起降

下週考試 考完再來詳讀..

現代設計總有幾關防出錯.台灣人邏輯出錯是別人沒管制好

根據Swiss Cheese Model，現在在駕駛飛機確實會有很多防錯、防呆措施，但737MAX確實是波音設計有問題，從引擎位置到MCAS系統皆是肇因

且ET302機師遇狀況有照波音指示操作 還是沒用

按照先前專業網友的評論：是東西方飛行文化的不同～不過那是在美國航空公司沒有停飛前的專業評論..

何況獅航機師根本沒有遇險時如何按SOP處理的條件波音根本沒講有缺陷 而且是明知道還不講 根本蓄意謀殺

所以之前說啦/在人命前事事都可以檢討/靶這麼大都嘛射得中（笑死）

台灣邏輯就是基層的錯 跟管理單位絕對無關飛安算是台灣過往的奇蹟

樓上到底扯台灣什麼關係阿

主要問題是這個設計是個低級錯誤，顯然公司為了賺錢忽略很多事情說真的，駕駛員有充分訓練問題也沒解決，誰要坐到一半自由落體啊