《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版選譯19-7
　　以下是從《伯恩斯坦醫師的糖尿病治療方法》第四版（《Dr. Bernstein's
Diabetes Solution》,4th edition）選擇性地翻譯我自己覺得有趣的段落或部分篇章；
這本書目前沒有中文版，如果有興趣且可以進行英文閱讀的讀者請務必找來看看，相信會
對疾病治療有極大的幫助。
　　This post is selected Chinese translation from 《Dr. Bernstein's Diabetes
Solution》, 4th edition. I just choose paragraphs and partial chapters, which
attract me, as materials for personal translation exercises. If there is
anyone who's interesting about this endocrine disorder, please go get this
book; the knowledge and methods in it would greatly aid in the treatment of
this disease and its complications.
若不合版規還煩請告知，會立刻刪文。
林詠盛(Louis)譯, [email protected]
https://withinretreat.blogspot.com
https://louisophie.wordpress.com
https://x.com/louisophie_/
https://github.com/louisophie/withinretreat
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　　單元19〖密集胰島素療程〗
　　《胰島素注射及胰島素增敏劑併用治療》
　　如前所述，若患者仍尚存部分的胰島素分泌能力、但有胰島素阻抗的問題，在觀察病
人的血糖記錄表後，我們可嘗試在特定的餐前以速效型的二甲雙胍（庫魯化Glucophage）
來取代常規人體胰島素的注射；這樣做對血糖的控制不一定比較有效，但對一些人來說可
能會比注射更加地方便些。我們需注意的是，二甲雙胍在服藥後通常需等待至少60分鐘後
才可進食，相較之下注射常規胰島素僅需40分鐘左右即可用餐（部分患者甚至更短），因
此在操作上會更有彈性。
　　胰島素增敏劑對一些患者是相當有價值的，如對體重過重或多囊性卵巢綜合症（PCOS
，見附錄E）、有胰島素阻抗且夜間長效胰島素劑量超過8~10單位的人，此時若同時使用
胰島素增敏劑，則可以增強身體對胰島素的敏感性、同時也能有效地降低胰島素的劑量，
如此可以減少脂肪積累的情形（胰島素為促進脂肪儲存的荷爾蒙）、也可使細胞的胰島素
受體獲得更好的敏銳度。
　　若醫師要在睡前開立長效釋放型的二甲雙胍（Glucophage XR）或吡格列酮（愛妥糖
Actos），則我們需採漸進式的方式來調整劑量，即逐步增加口服藥量並同時減少長效胰
島素的用量；選用長效釋放型的口服藥是因為其藥效能持續整夜、且較不易造成速效劑型
可能會有的消化道不適問題。若在服用最高建議的劑量後，病人夜間的胰島素需求仍未見
降低，則表示該口服藥物未達預期效果且應予停用。需特別注意的是，美國食藥署FDA曾
提出警示，即使用胰島素治療的人若併用梵帝雅（Avandia）或吡格列酮，則可能會增加
心臟衰竭的風險（原因為體液滯留所致。原注：大劑量胰島素本身即可能會引發體液滯留
，而梵帝雅與吡格列酮亦有類似的副作用；在通報案例中併發心臓衰竭的患者，大多數都
是遵循ADA所建議的高碳水化合物飲食，因此需要施打大量的胰島素）；但這項限制不適
用於二甲雙胍或胰島素模擬劑。
　　《胰島素劑量在微調後仍有每日測量記錄血糖的必要嗎？》
　　第一型糖尿病患與幾乎喪失所有β細胞功能的第二型患者，他們的血糖容易受到飲食
、日常活動等各式各樣的細微因素影響而有所波動，因此對於單日血糖波動幅度常態性地
超過10mg/dl的人，我原則上是建議終生需維持每日監測血糖的習慣，如此即可透過追加
胰島素來降低高血糖、或服用葡萄糖錠來升高低血糖，如此即可方便即時性地校正我們異
常的血糖數值（詳見單元20〖如何預防和校正低血糖〗）。
　　依我長年的醫學及門診經驗所見，有許多每日進行5次注射密集胰島素療程的成年病
人，他們的血糖維持得非常的穩定，而且雖然注射次數較多，但每次的劑量卻不大，往往
一天胰島素的總劑量不會超過8單位；我的推測是他們的β細胞仍尚存部分的分泌功能，
因此能夠自主地調節一天的血糖波動在10mg/dl以內。若是這樣的病人，則無需拘泥於每
日檢測血糖，而可調整為每2週執行一次全日7次的血糖監測，若血糖有任何的偏差，則再
連續數日追蹤檢測、並適時告知主治醫師找出原因並協助處理即可。
　　若遇特殊的情況如突然生病不適、或家中小朋友攜帶傳染病原回家導致感染等等，則
建議就要恢復每日的血糖測量；對於有氣喘、滑囊炎等需要接受口服或注射型類固醇治療
的患者，因此類藥物會導致血糖的攀升，因此亦有需要每日進行血糖監測以利追蹤。
　　《速效胰島素類似物Humalog、Novolog及Apidra的最後注意事項》
　　我之前的著作是以常規的人體胰島素來校正高血糖，因此已熟悉此方法的讀者，若欲
換成速效胰島素類似物時請務必小心謹慎：同樣1單位的劑量，Humalog的藥效約為常規胰
島素的2.5倍，Novolog與Apidra則約為2倍。以我自己為例，1單位的常規胰島素約可降低
我40mg/dl的血糖，而Humalog會降低至100mg/dl、Novolog及Apidra則會降低80mg/dl。因
此在換藥時Humalog要調整為原劑量的40%、Novolog及Apidra則要減半，之後再視血糖變
化進行微調；上述原則亦適用於外食時以速效胰島素類似物搭配餐飲的情況。
　　值得注意的是，若於餐前使用Humalog，其藥效的變異性會比常規胰島素來得大，即
餐後的血糖會更加地難以預測；但此現象未見於該藥的臨床試驗報告中，很有可能是因為
受試者採用的是高碳水化合物的飲食且血糖波動的幅度過大，進而遮蓋了Humalog藥效發
揮的不穩定特性。
　　另一個我們需小心的地方是，目前速效胰島素類似物常以3ml的筆芯來填裝，可以方
便我們放在外套口袋或隨身小包中。但使用空針抽藥時需要緩慢抽取、且不可將空氣注入
筆芯中，且若抽取過量也不可將藥物打回筆芯，應直接將多的劑量往盆栽或水槽中推出即
可。
　　《胰島素幫浦》
　　當前的醫療市場正積極投入大量的資源及金錢在推廣胰島素幫浦的使用，其目的在於
簡化病人每日多次注射的麻煩、且同時可不用再施打長效的胰島素類似物。其結構主要由
兩大元件組成：
　　●機器本體：其體積近似小型的掌上計算機，可懸在腰帶、口袋、固定於臂膀或以別
針扣在衣物上。
　　●管路：大口徑的軟管連接機器和人體皮下（通常會植入腰際上方的皮下組織），並
透過可收縮的套管針於皮下處完成埋置，一般約2~3日重新更換一次針頭。
　　機器本體可填充數日所需劑量的速效胰島素類似物，並透過持續微量的給藥（basal
flow）來模擬人體所需的基礎胰島素分泌；病人可透過遙控器設定基礎給藥的速率、且能
依日夜不同時段來自動調節所需的藥量。至於餐前劑量或校正的追加注射則僅需在設定劑
量後，直接按鍵輸出即可完成給藥。
　　相較於每日多次的注射，胰島素幫浦具有以下的優勢：
　　●免除隨身攜帶多支胰島素空針的不便；但幫浦導管及相關的耗材仍須帶在身上。
　　●追加劑量的操作相當簡便。
　　●可預先設定起床前的給藥速率以對治「黎明現象」的血糖上升，亦可免除週末假日
為注射長效胰島素而需提早起床的困擾。
　　胰島素幫浦亦有若干潛在的問題：
　　●購置成本較高。
　　●拋棄式耗材的費用遠高於胰島素空針。
　　●儘管具備精密的警報及安全機制，但仍可能發生機器故障、導管脫落、胰島素變質
、管路阻塞或打結等狀況，並導致許多的第一型糖尿病患者於夜間發生酮酸中毒的情形。
　　●注射部位的感染發生率偏高，部分案例甚至會形成膿瘍、需以外科手術做傷口引流
。
　　●幫浦使用者發生嚴重低血糖之風險較高，原因可能與機械故障有關。
　　●胰島素幫浦不適用於肌肉注射，因此無法快速降低高血糖。
　　●長期使用胰島素幫浦的患者（7年以上），其注射部位多有纖維化（疤痕組織增生
）的現象，會嚴重影響到胰島素的吸收，造成即使設定較高的給藥速率亦難以控制血糖；
此外病人用幫浦作追加劑量的給藥時，其血糖降幅會有不穩定且無法預測的情形。
　　●早期的幫浦其最小劑量的調整幅度為每小時0.1單位，也就是說基礎胰島素劑量須
以每日2.4單位的倍數來設定，無法達到精準的調控。例如若患者每天需6單位的基礎胰島
素，但幫浦只能選擇4.8（2x2.4）或7.2單位（3x2.4）的量，形成無法滿足所需劑量的問
題。目前已有廠商推出可調整至每小時輸出0.025單位之幫浦，此雖能解決多數成人之問
題，但仍不適用於幼童小孩使用。
　　●許多病人不喜歡腹部被長期植入大口徑的導管。
　　●睡眠、淋浴、游泳及性行為等日常活動會受到不同程度之影響。
　　●過去5年FDA指出有7170起的死亡案例與幫浦的輸液問題有關，且此數據可能嚴重低
估實際的情況；FDA官員認為是軟體及機器設計瑕疵所造成。
　　●若將幫浦放在注射部位的非水平之位置，則可能會產生虹吸效應、導致輸注速率加
快（高於注射部位，最大會快123%）或減慢（低於注射部位，最慢會只剩73%），並嚴重
影響到血糖的穩定控制。採用無導管設計的OmniPod其影響則較小。
　　在我們的臨床觀察中，胰島素幫浦和一天多次的胰島素密集療法相比，對維持血糖的
穩定控制並沒有顯著的成效；且許多人一直對其有誤解，認為胰島素幫浦有即時偵測血糖
並具備自動校正血糖的功能，但這並非事實（譯注：目前多是幫浦和CGM兩者同時使用並
互相連結以自動調整注射速率，但其精確度仍不及指尖採血及密集胰島素治療）。另外一
點值得注意的是，多數幫浦設計的餐時劑量計算模式，通常只以碳水化合物的攝取量為劑
量計算基準，而完全忽略了飲食中蛋白質的影響、亦同時違背了重要的小劑量法則。
　　以OmniPod為例，其採用28 gauge的超細針頭與微型軟管設計（譯注：現在BD 0.3ml
的空針為31 gauge，較其更細），可大幅降低注射的疼痛感，且它的結構特性能有效減少
皮下長期留置異物（如傳統幫浦的管線）所引發的慢性身體組織反應；然而該裝置的基礎
輸注率（每小時0.05單位）對許多只需少量生理性基礎胰島素劑量的患者而言仍然偏高，
只能視未來新的機型是否能突破此技術上的限制。
　　《吸入式胰島素》
　　藥廠輝瑞於2006年推出了一款吸入式的胰島素產品，我亦於本書的上一版中有所討論
，並建議讀者不要使用；原因是它無法提供病人穩定的藥物吸收、進而造成血糖變化難以
預測的情形。吸入式胰島素最大的優勢是無痛給藥，但若依正確的方式進行皮下注射，則
應為無痛且藥效亦可準確估量的治療方法（見單元16〖胰島素自我注射的基礎知識〗），
因此吸入式胰島素並無任何的顯著優勢可言。