Re: [新聞] 復興航空空難最終報告:機組員未遵守SOP

作者: ttnakafzcm (燦's)   2016-06-30 12:51:26
推 xxxcat: 自動順槳是什麼意思? 06/30 10:30
當螺旋槳飛機的發動機失效時 螺旋槳獎葉會變成阻力
所以ATR在設計時 設計說動力輸出低於XX%時會認為這個發動機失效
就會啟動自動順獎單元AutoFeatherUnit AFU 將螺旋槳槳葉調成與空氣流動方向平行的位
置以減少阻力
在GE235上面 是兩顆正常發動機 一條接觸不良的訊號線
因為接觸不良導致訊號斷斷續續 所以系統認為No.2失效
因此啟動自動起飛動力控制系統的功能將No.2自動順獎並將另一具發動機的動力輸出增加
飛安會報告裡面的大致結論如下
與可能肇因有關之調查發現
(一) 發動機
1. 二號發動機自動順槳單元(AFU)與扭力感測器之間歇性訊號連續不良可能造成自動起
飛動力控制系統(ATPCS):
1.在起飛滾行過程無法穩定保持在備動狀態;
2.在初始爬升階段被啟動,以致於該系統依序完成ATPCS之自動功能,包含使二號發動機
自動順槳。
2. 既有的證據顯示,二號發動機自動順槳單元(AFU)與扭力感測器之間歇性訊號不連續
,可能係因二號 AFU 內部焊接點瑕疵所造成。
(二) 飛航操作
3. 在起飛滾行初期,飛航組員發現自動起飛動力控制系統(ATPCS)
之備動燈號未亮起時,未放棄起飛。
4. 復興未將 ATR72-600 型機於起飛時遭遇自動起飛動力控制系統
(ATPCS)未備動情況,飛航組員須放棄起飛之要求,明確規範
於相關指令、程序及組員通告等公司政策文件中。
5. 在二號發動機發生非指令性自動順槳後,飛航組員於採取動作前
未執行手冊內規範之故障識別程序,造成操控駕駛員對推力系統
故障特徵與辨識的混淆,並將正常運作中的一號發動機推力降低。
6. 飛航組員未遵守復興ATR72-600型機不正常與緊急狀況之標準作
業程序,執行起飛時單發動機熄火之程序,結果造成操控駕駛員
收回正常運作之發動機油門,並誤關該發動機。
7. 事故航機因於初始爬升階段喪失發動機推力及操控駕駛員操作不
當,以致產生一連串包括控制桿推桿之失速警告。飛航組員對於
失速警告未採取及時有效之反應。
8. 飛航組員未及時發現兩具發動機皆喪失推力,並重新啟動發動機
予以改正。於飛航組員重新啟動發動機時,該機失速且高度過低,
已無法挽回航機失控狀態。
9. 飛航組員未能有效溝通、協調,以及運用威脅與疏失管理(TEM)
策略,危及該航班之安全。於事故發生各階段中,操控與監控駕
駛員未能藉由有效溝通獲得彼此所知有關發動機狀態之資訊,且
操控駕駛員未能適當地回應或整合監控駕駛員所提供之資訊。
與風險有關之調查發現
(一) 發動機
1. 發動機製造廠為控制自動順槳單元(AFU)電路間歇性訊號不連
續之問題,曾發出技術通報(SB)建議間隔 12,000 飛時執行 AFU
之檢查以解決老化所造成之電路問題。本調查案中之兩具 AFU 分
別在 1,624 飛時及 1,206 飛時失效,顯示造成電路間歇性訊號不連
續,除了與老化有關,可能還有其他之前未被發現的問題。本事
故前,發動機製造廠針對解決此問題所發出之檢查技術通報其成
效仍有不足。發動機製造廠已發布改良的產品,所有新生產之發
動機已改採此一新型改良產品。製造廠亦發布另一項換裝新品的
技術通報。
(二) 飛航操作
2. 操控駕駛員於發生主警告聲響後即解除自動駕駛,不但增加操控
駕駛員後續之工作負荷,且降低其評估與處置緊急狀況之能力。
3. 飛航組員忽略起飛前必要之單發動機失效處置提示,致喪失起飛
後遭遇推力系統失效狀況時應有之心理準備。
(三) 航空公司安全管理
4. 復興未遵守該公司本身之程序,以執行事故操控駕駛員升任正駕
駛員之選拔與訓練作業,復興所執行之品保作業亦未發現升訓過
程不符公司規範。
5. 復興未運用目前普遍參採之相關組員資源管理(CRM)指導方針,
以發展、施行與強化其飛航組員之 CRM 訓練計畫,同時評估其
有效性。
6. 復興採用之 ATR72-600 型機之差異訓練課程,雖符合歐洲航空安
全署 ATR72 作業評估委員會之報告,且由民航局監理之角度觀之
亦無不符,惟仍可能不足以確保復興飛航組員在所有正常程序及
一系列異常狀況下,皆能勝任 ATR72-600 型機之操作。
7. 根據GE235飛航組員接受ATR72-600型機差異訓練之紀錄顯示,
正駕駛員 A 君對於起飛階段單發動機失效之處置,可能需要多一
點的訓練。若復興有適當之航務作業及/或品保人員妥適保存及評
估渠等人員之差異訓練紀錄,復興或許還可有機會檢視正駕駛員
A 君對於單發動機失效之緊急處置能力。
8. 正駕駛員 A 君於本事故之表現與其訓練紀錄所記載之弱項相符:
亦即在處置不正常及/或緊急狀況時一直有困難,包括起飛階段單
發動機失效及單發動機操作。但是復興未有效地處理正駕駛員 A
君此一明顯又迫切的飛安風險。
(四) 民航局監理作業
9. 民航局需改善包括組員資源管理(CRM)在內之飛航組員訓練監
理作業。
10. 先前針對復興發生之飛航事故(包括 GE222 在內)所進行之調查
指出,復興飛航組員普遍存在不遵守標準作業程序之狀況,而此
一狀況於本次 GE235 事故發生時仍未改善。民航局雖於 GE222
飛航事故發生後對復興執行深度查核,並提出遵守標準作業程序
之議題,惟民航局未能確保復興及時改善先前所指出之系統性安
全問題,以降低潛在風險。
其他調查發現
1. 飛航組員飛航證照與資格,符合民航局相關規定及公司之要求。
無證據顯示飛航組員在本次飛航中的表現可能受業已存在之病況、
疲勞、服藥、毒品或酒精之負面影響。
2. 事故航機起飛時為目視天氣情況,事故飛行過程無不良天氣。
3. 事故航機之適航證書與登記符合現行民航法規。該機於松山機場
適航放飛時並無已知故障,其適航指令及技術通報執行狀況亦符
合相關規定。審視該機發生事故前之維修紀錄,並無有關二號發
動機自動順槳系統故障之報告。
4. 飛航組員由使用傳統飛航儀表轉換至具有主要飛航顯示器(PFD)
之先進整合式航空電子儀表飛行,於遭遇緊急狀況時,可能無法
在相同的位置上取得相同的視覺圖像及有關訊息。
5. 雖然飛航導引(FD)之指示對本件事故之發生並無影響,且ATR
飛航導引之邏輯和航空業界其他某些型機亦無不同,但模擬機飛
航測試顯示,在失速警告過程中,飛航導引之俯仰顯示與自動防
止失速之動作相反,可能造成飛航組員操作時之困擾。
6. ATR72之正式文件欠缺有關放棄起飛政策之一般性說明,亦無在
雙發動機均正常狀況下放棄起飛之程序。
作者: mingrset (此地無銀塞拎娘)   2016-06-30 12:53:00
看不懂只好推
作者: DataMaster (0.0)   2016-06-30 12:53:00
鬼島就是爛 一而再再而三的人為疏失
作者: s0930194 (航海之家)   2016-06-30 12:53:00
所以結論是:復興航空訓練不足要負責任 (索賠方案)
作者: hazel0093 (heart-work.info)   2016-06-30 12:54:00
反正就是發動機會失效是因為維修有問題但是把失效搞成關錯兩顆引擎是訓練問題另外不只維修,設計應該也是問題,但最大的死因就是關錯引擎 end
作者: Jmoe (Rin0moe)   2016-06-30 12:56:00
結論:人為因素
作者: jennykam (三月是戰鬥月)   2016-06-30 12:56:00
好,我等等就過去吃飯
作者: jasonkey123 (jasonkey123)   2016-06-30 12:57:00
人為因素是事實阿,還是又要發動覺醒青年幫機師平反?
作者: fly0204 (For the Empire)   2016-06-30 12:59:00
覺青只跟政府對幹,不和民間衝突

Links booklink

Contact Us: admin [ a t ] ucptt.com