作者:
laechan (揮淚斬馬雲)
2017-09-09 14:22:22大家好，我常看空中浩劫，分享一些東西給大家。
一、一件飛安事故的發生不會只有單一原因
這個可以類推到其它類型的事故、事件或意外上，只認定是單一
原因的最大壞處，就是下一次仍可能發生相同的事故。
徹底找出所有的原因，並針對這些原因逐一探究、檢討、改善，
才是使飛航更安全的務實做法。
千萬不要再認為，一件事故的發生只有單一原因，但只歸究於單
一原因的這種事，卻是腦媒以及部份政論節目來賓最喜歡幹的事
以前空中浩劫有個影片，機師讓自己的小孩進入座艙甚至坐在駕
駛座上甚至讓他們用手去握操作桿，因而導致空難。
問題：該事件的唯一原因是機師放小孩進座艙嗎？
如果只歸究這個原因，然後只說「下次大家不可以放小孩子進去
喔」，那以後還是會繼續發生相類似的事故。
二、不可以在有時間壓力的情況下就急促公布事件發生的原因
承一，要找出各種可能引致意外的原因，本來就需要時間，因此
短時間內就開記者會公佈原因，這是不可取的。最近的例子就是
台電跳電，你可以看到腦媒跟部份政客都想第一時間知道發生的
原因，這時所公佈的絕對不會是真正的肇事原因，因為
1.原因不會只有一個、兩個
(平常的SOP操作管理、人員教育訓練、查核機制是否確實、..)
2.太著重在其中一個原因，就會疏於追究其它同等重要的原因
3.有可能到最後會發現