我又來補刀拉
其實有搭過復興ATR72的鄉民們 你們要慶幸自己還活著
222事件發生後 飛安會的調查員們在民國103年8月4日到民國103年9月5日期間
實際跟飛復興ATR的航班包含松山-花蓮 松山-金門松山-馬公等共24架次
觀察結果如下表
報告1.16.4 實機觀察
為了解復興ATR72-500機隊飛航組員之線上飛航狀況，調查小組執行本項實機觀察作業
觀察期間為在民國103年8月4日至民國103年9月5日期間，共計於24航班上執行，航線
包括松山往返花蓮、馬公及金門等。觀察之結果摘要如表1.16-1。
表1.16-1 復興ATR72-500機隊實機觀察之結果摘要
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│項次│ 線上飛航狀況觀摩 │
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│ １ │飛航組員以記憶方式執行各階段飛航檢查程序，未使用檢查卡，尤以起飛後及│
│ │落地後之檢查程序為甚。 │
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│ ２ │部分飛航組員於遭遇異常狀況時，例如啟動器異常、供氧系統亦常及結冰探測│
│ │系統異常等，未依相應之異常程序執行。 │
├──┼──────────────────────────────────┤
│ ３ │飛航組員於執行駕駛艙準備程序時，未正確或/及未執行時鐘設定程序。 │
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│ ４ │執行發動機開車程序時，部分飛航組員於"FUEL FLOW RISING","ITT RISING",│
│ │"OIL PRESSURE RISING"等項目未以口頭回應"CHECK" │
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│ ５ │起飛前檢查階段，擾流板燈檢查程序時，組員除檢查面板顯示，亦應向外看以│
│ │檢查擾流板實際位置，但部分組員僅有呼叫，未實際執行檢查動作。 │
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│ ６ │某些飛航未計算起飛之發動機扭力值。 │
├──┼──────────────────────────────────┤
│ ７ │爬升過程中，部分組員之PM未呼叫"GEAR UP SET"；PM呼叫"ACCELERATION - │
│ │ATTITUDE"後，PF未回應"SET SPEED TO WHITE BUG"。另部分飛航組員未呼叫 │
│ │"TEN MILES"或"ONE ZERO THOUSAND FEET"等項目。 │
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│ ８ │部分飛航組員未依標準作業程序規定之爬升速度爬升。 │
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│ ９ │執行IAS,V/S及HDG等AFCS模式變換或調整時部分飛航組員未呼叫。 │
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│１０│進場前提示時，部分組員未交互檢查飛航管理電腦(FMC)之資料，亦未將進場 │
│ │相關設定與航圖進行比對。 │
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│１１│部分組員於進場階段未依規定執行"OM/FAF/FAP, ALTITUDE________FEET", │
│ │"CHECKED_____FEET"之呼叫。為取得目視進場許可，遠在30浬外即向航管宣告│
│ │"跑道目視"，無特殊理由，將飛航模式切換為基本模式。部分組員進場時低於│
│ │下滑航道(PAPI顯示為四紅)，但PF及PM間未相互提醒。 │
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│１２│部分組員於落地後以記憶方式執行落地後檢查。 │
├──┼──────────────────────────────────┤
│１３│落地階段航機觸地後，部分組員未呼叫"LOW PITCH LIGHTS ON"。 │
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│１４│部分組員進場前未確認及測試助導航設施之設定，亦未相互確認進場航圖之編│
│ │號與版期。 │
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│１５│部分航班進場不穩定，速度於高於參考速度20浬/時，然監控駕駛員並未提醒 │
│ │或質疑操控駕駛員。 │
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看完只覺得 飛安會的調查員們應該嚇壞了
根本是老闆在你後面督導時連裝乖都不會裝 還在打混摸魚......
其實下面還有跟著去曼谷作模擬機訓練觀察
其觀察結果也是非常之可怕
歡迎大家去飛安會翻閱報告
https://www.asc.gov.tw/upload/acd_att/ASC-AOR-16-01-002.pdf
1.16.4開始
結果復興在222之後毫無改進 七個月後又發生了GE235
再次證明了
ATR機隊飛航組員有著不遵守SOPs之不良安全文化
慶幸復興倒了 可喜可賀可喜可賀
但這是用91條人命換來的結果......