[理賠] 罹癌後的住院醫療費保險公司不理賠怎辦?

作者: DEAMING (愛,淡淡的就好)   2014-12-03 17:38:39
各位大家好!
小妹最近保險理賠上遇上一些問題,
我知道這邊臥虎藏龍,而自已對保險的認識很淺,
所以來這邊想請教各位,
希望能給我更好的想法和意見去解決目前的窘境,
十分感謝!
【保險公司、保單】:中國人壽
1,樂活終身醫療健康保險
2,癌症五年期醫療附約
3,新住院醫療限額附約
【本身的狀態】
102年罹癌確診,需長期服用化療藥物,此藥物健保不給付。
在某人建議下,於是以民眾的身份「自費住院」拿藥,
頻率約為每月一次。
【目前的狀況】
保險公司收到理賠申請後,向我要了住院病摘和護理紀錄,
裡面有明確的提到了「自費買藥」和藥名,
並清楚的註明我的入出院時間(晚上入院,隔日早上出院),
他們想要知道我住院的必要性,來決定是否理賠。
每次住院都有做簡單的抽血、驗尿和X光片檢查。
送出保險理賠申請書後,承辦人來信跟我要了病摘和護理紀錄,
之後的三個月都沒消沒息,打電話去也常找不到人。
後來我去評議中心「申訴」,
我的保險業務員很快收到保險公司傳真來的「和解書」,
載明只願意支付我「自費」金額的65%來做為理賠金額,
且需保證往後不再以此方式申請住院理賠。
我沒有同意這樣的和解金額及條件,於是雙方僵持不下,
就這樣又快過了2個月。
現在,保險公司的態度轉趨強硬,給了我兩個方案和解,
讓我挑一個,然後結案。
否則就直接上評議中心,而且擺明他們一定會是贏方。
一、保險公司願意支付我已送件部份,「自費」住院金額的65%,
往後如果以一樣的方式住院拿藥,每案皆仔細審查,
若為非必要住院,就不理賠。
二、保險公司願意支付我已送件部份「全額理賠」,
甚至送件後再給二、三次全額理賠的部份,
此後,就再也不能以此方式來申請理賠,
因為保險公司一定不再支付。
【問題】
1, 我該接受這樣的和解嗎?
這種和解就保單內容來說合理嗎?
為什麼以前都可以全額理賠?現在不行?
2, 如果我該接受這樣的和解,
選擇哪個方案對我比較有利呢?
(目前治療再吃3個多月的藥就能告一段落,
也就是病情穩定的話,基本上不會再用到住院拿藥這一塊。
怕的是,假若往後病情發生變化,需要用到更貴的藥物時,
若健保仍不給付,商業保險也不給付時,會是很大的負擔。)
3, 如果不接受這樣的和解,
上評議中心,勝算大嗎?
請各位專業們,幫幫我吧!
感激不盡!
P.S. 可以的話,寄到我的信箱給我好嗎?謝謝!
作者: joy (林喬伊(公的))   2014-12-03 17:41:00
主要的爭議應該是"住院是否為必需",若非必需應該會輸
作者: scott2009 (紅土芽莊單品香)   2014-12-03 18:17:00
每一間上爭議的保險人都是跟保戶講必贏 聽聽就好商業保險用意在於補健保之不足,結果商業保現在都跟著健保走,有時候應該想想這樣的理賠方式真的不利保戶
作者: cocacola1357 (地平線)   2014-12-03 19:31:00
非健保身分不是本來就會打折理賠嗎?
作者: qmaper (~卡片~)   2014-12-03 19:52:00
非健保身分的確都會打折
作者: willway (一個好人)   2014-12-03 20:05:00
但中壽實支自費項不是應該打85折嗎?搞錯了~不是nch
作者: jejeyu (原來...我想要的是自由)   2014-12-03 22:00:00
推 scott2009以前沒健保,一張實支實付全部買單,還沒有金額上限現在有健保,還要保兩張,自費住院醫藥才可以cover你簽切結也就是再賠個幾次,以後也不賠。評議中心告上去,輸了也就是再虧兩三次藥錢。好好想想。
作者: beriaura (beriaura)   2014-12-03 22:15:00
1.是否必須是醫師判斷2.切結書簽了也不等於一定成立
作者: ac0963369126 (Allen Iverson)   2014-12-03 23:35:00
103年度北保險小字第12號小弟個人偏向拿到該拿的保險金希望有板友能好心教導你拿到保險金預祝戰勝病魔
作者: DEAMING (愛,淡淡的就好)   2014-12-04 00:58:00
感謝以上留言及特別來信的各位,真的好感動!現在看來似乎是繼續走評議對我比較有利,即便輸了,仍可以拿回自費的65%,而往後仍可繼續申請,對吧!?仍可以拿回自費的65%,而往後仍可繼續申請,對吧!?
作者: mcintyre (0+9+1+9+2+7+1+1+8+1)   2014-12-04 01:09:00
三個險種條款內容不同處理方式也不同只是非必要性住院(主治醫生認定)本就可不賠
作者: Acction (maggie)   2014-12-09 22:56:00
想請問像這樣自費化療的藥物是實支實付醫療的雜費可賠嗎?

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