一、性別：男
二、年齡：4
三、職業/工作內容：無
四、保障需求：
五、保費預算：每年3萬
六、健康告知：
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？是,感冒
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？是
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？否
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）否
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？否
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？否
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？否
七、常用交通工具：無
八、預計規劃：
幫小孩規劃保險
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
無
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：元大
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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主約
元大新帳戶醫療終身險-乙型 A1CC0B 10單位 20 16117
附約
元大享安住院醫療險 NRA103 計畫三 1 3179
元大人身傷害險 PRD101 200萬 1 444
元大意外傷害醫療險 MRC1G1 5萬 1 851
元大意外傷害住院日額保險 MIC101 計畫四(2000) 1 931
合計 21522