※ 引述《victorlaugh (無)》之銘言：
: 各位前輩好，
: 想請問一個保單理賠責任的問題，先感謝各位耐心看完。
: 親人今年三月左右意外發現肝癌末期並於近期過世，
: 住院期間做電腦斷層顯示肝癌併雙側肺部轉移，無法切除或進行其他手術，只能進行症狀
: 治療
: 親人三年前投保"富邦人壽安康久久殘廢照護終身壽險(XLJ)"
: 根據保單內容，保險範圍分成豁免保險費、殘廢保險金(一次給付)、殘廢生活扶助保險金
: (每月給付)、身故保險金四項
: 研究保單後親人應該符合以下保單內容:
: 胸腹部臟器機能障害
: 6-1-1 胸腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需要醫療
: 護理或專人周密照護者。 殘廢等級1，給付比例100%
: 6-1-2 胸腹部臟器機能遺存高度障害,終身不能從事任何工作,且日常生活需
: 人扶助。 殘廢等級2，給付比例90%
: 6-1-3 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身不能從事任何工作,但日常生活尚
: 可自理者。 殘廢等級3，給付比例80%
: 6-1-4 胸腹部臟器機能遺存顯著障害,終身祇能從事輕便工作者。 殘廢等級7，給付比例
: 40%
: 聯絡理賠事宜過程，保單業務表示只能退投保至今三年的保費，殘廢保險金無法理賠。
: 一開始業務表示，因沒有開刀，無法確認受臟器損害範圍及程度，因此無法理賠。
XLJ為殘廢險(現保險法修法更名為失能險以免有歧視殘障之嫌)
保險事故為身故或殘廢(失能)
若未能判定符合殘廢(失能)，身故保險金則退還保費的1.07倍
: 告知做電腦斷層確診肝癌末期且醫師表明病況已無法開刀治療，在此爭論一段時間後，
: 業務表示殘扶險需要經過六個月或以上治療後，病情穩定之病人才符合殘廢定義始得申請
: ，也表示問過其他同行也無法理賠。
這邊強調一下，這個商品是殘廢險，為了填補被保險人因為機能障礙帶來的的生活不便利
至於被保險人瀕死前附隨而來失能狀態，並不符合這商品設計的精神，也因此這類型的商
品會規範『六個月狀態固定』的觀察期，一方面是避免這類情事的發生，也是因為就醫療
經驗上，人的病情的確有可能因為復健或治療而好轉。
: 但在翻出保單備註發現備註條款:
: 註 15:
: 15-1.機能永久喪失及遺存各級障害之判定,以被保險人於事故發生之日起,並經六個月治
: 療後症狀固定,再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此
: 限。
: 告知業務有"立即可判定者不在此限"的附註，並且親人病況在做完電腦斷層即已確定肝癌
: 末期僅能支持療法。
: (業務不可能不知道有此備註吧...在沒發現之前卻一直避而不談)，業務才表示跟保險公
: 司確認過，保險公司表示:人在要往生前身體會持續變差，臨走前也會符合殘廢標準....
: 無法確定是不是因經過治療導致病況惡化而無法活到六個月.....(親人僅進行放射治療及
: 支持療法，醫師表示放射治療不會改善存活率及預後)
所謂的可立即判定的『客體』，是指機能障害經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能
期待治療的效果......。換句話說，如果症狀惡化或是無法繼續存活，的確是不符合可立
及判定的標準。
如果開立殘廢診斷後旋即死亡的事故，亦套用在可立即判定的情況，那六個月觀察期的設
計就被架空了。畢竟絕大多數的人身故前，都可以符合失能的體況。這就違背了此類產品
設計的初衷。
還有這個備註15的確常引起爭議，據說保險公司為避免引起爭議，也希望能刪除這個但書
，但保險局認為的確有些情形是可立即判定的(如手、腳缺失、臟器摘除等)
所以條文就維持現在這樣......
: 並要我們提出完整醫療資料及目前醫學證據指出親人肝癌末期併肺轉移本來就活不到六個
: 月，而且他也不能保證保險公司會不會理賠....也說如果無法理賠他也沒辦法，如果我們
: 不滿意可以打客服申訴...
我認為打客服沒有什麼用，畢竟一開始產品設計就是填補長期失能的狀態，而不是短期死
亡前的短暫失能。要外部申訴的話現行評議中心在這類案件也都採此見解。
此例一開保險公司也無法承受此類型案件帶來的鉅額損失。你想想看，XLJ保額買個兩萬
，身故前的瀕死狀態算二級殘好了(90%)貼現下來一件至少也賠個350萬左右。這麼高額的
保險金應該也不太可能會個案融通吧
而且保險公司也會面臨再保公司的壓力，所以只能說，很難
: 感謝各位耐心看完，想請問殘廢保險金部分真如業務所說無法理賠嗎?
: 如果可以理賠卻遇到業務與保險公司如此應對，有其他申訴管道嗎?
: 非常感謝各位協助!
與其問業務員，建議可以打公司的客服專線0809-000-550
請客服幫忙轉接理賠員比較清楚。畢竟這種商品大概在104年左右才推出，大部分
的業務員根本沒有任何經驗。
以上資訊希望有幫助到您