一、性別：男
二、年齡：39歲
三、職業/工作內容：工程師
四、保障需求：實支實付、意外、癌症、殘扶
五、保費預算：40,000
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？N
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？N
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？N
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？N
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)N
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？N
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？N
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28 N
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上 N
七、常用交通工具：汽車,大眾交通工具
八、預計規劃：已結婚，為家中經濟支柱，尚無小孩，已有壽險。
殘扶 >醫療 >意外
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：國泰人壽
購買時間：86年2月25日
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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國泰人壽 美滿人生312終身 HB2 35萬 20y 滿期
國泰人壽 防癌終身附約-個人型 AM1_ 2單位 20y 滿期
十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
1. 保險公司：台灣人壽
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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好心200失能照護終身健康保險 (PDI3/T01M1) 100萬 20y 11,500
一年定期失能健康保險附約 (NDR2/BX0/ZBX0) 400萬 1y 2,440
一年期一至六級失能扶助金約 (YOA02/ZYOA) 5萬 1y 3,485
卡安心一年期定期重大傷病 (CIR3) 100萬 1y 5,200
一年定期防癌健康保險附約 (YCC) 100萬 1y 3,280
新住院醫療保險附約 (HNRB) 計劃二(雜費12萬) 1y 4,463
2. 保險公司：和泰產物
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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和泰產物線上意外傷害險 新完善500型 500萬 1y 3,977