一、性別：男
二、年齡：35
三、職業/工作內容：台電
四、保障需求：癌症 殘扶
五、保費預算：40000內
六、健康告知：
（下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填）
（按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http://0rz.tw/8IOpS）
(1) 最近２個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？
(2) 過去２年內是否曾因接受健康檢查有異常情形而被建議接受其他檢查或治療？
(3) 過去５年內是否曾因受傷或生病住院治療７日以上？
(4) 是否已確知懷孕？如是，已經幾週？（女性回答）
(5) 過去５年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？
(心血管疾病/腦血管疾病/肺部疾病/肝臟疾病/腎臟疾病/甲狀腺疾病/精神疾病)
(6) 過去１年內是否曾因患有下列疾病，而接受醫師治療、診療或用藥？
(胃部疾病/肝臟疾病/呼吸器官疾病/眼疾/婦女病)
(7) 目前身體機能是否有失明、聾啞及言語、咀嚼、四肢機能障害？
(8)（成人）BMI 是否不在下列範圍：BMI＝16.5～28
（兒童）生長曲線百分位 是否不在下列範圍：3%以上
七、常用交通工具：汽車
八、預計規劃：
已有意外及壽險，要加癌症及殘扶，因為人情壓力要保，但看這保單好像殘扶不足，想另外再保全球，把總保費壓在四萬內，不知道怎麼改比較好
九、現有保險：（請確實填寫，勿將尚未購買之險種填於此區域）
保險公司：
購買時間：
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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十、預增保險：（可填上所收到的建議書險種/自己找的預增險種）
保險公司：南山人壽
商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 保費
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圓滿康祥終身健康保險 PDD 50萬 20年 20700
住院費用給付保險附約 HIR 1,000元 1年 1930
重大疾病終身健康保險附約(乙型) ZDDR 50萬 20年 13,250
安家2定期健康保險附約 PDR275 8,000元 75歲期滿 1,274
安家2定期健康保險附約 20PDR275 14,000元 20年 770
好醫靠住院醫療健康保險附約乙型 NHS 1份 1年 2,150
超醫靠自負額住院醫療健康保險附約E型 HSD 1份 1年 850
樂健康祥定期健康保險10TDD 100萬 10年 4,880