這篇判決(同一事件)也蠻有意思的,供有興趣者自行參閱
高雄簡易庭 105 年雄保險簡字第 5 號民事判決
臺灣高雄地方法院 107 年保險簡上字第 1 號民事判決
大意是102年~105年間保戶住院治療,請求給付271,500 元,保險公司拒賠
原因是保險公司主張"非必要住院",且評議也認為非必要,所以第一次原告被駁回
後續再上訴,至109年2月24日裁判
也就是7年後保戶心中跟口袋才有底(這個保戶還有身障狀況)
其中109年地方法院的見解可以參考
1)編號4/5/7/8所示住院,因為醫師都提出相對應必要住院的理由,所以應理賠。
2)編號1/2/3/6/9所示住院,卻是被醫師回覆為"適宜入住醫院"而非必要住院
或是合於住院條件,但參照護理紀錄都是檢查,即不符必須入住醫院的要件。
節錄一段
...按病患入住醫院住院治療,
非必然均屬於依病患之病情「必須」收治住院治療之情況,
亦有「適宜」住院之情況,
亦即,上訴人以既經醫師收治「住院」據以推論診斷當時係屬「必須」住院云云,
乃屬倒果為因,自無可為採。
=個人的看法=
1. 必要住院的見解在法院目前仍沒有一致性,舉證還是根本的依據,
特別是積極治療這點。
2. 仍有採用"應認以具有相同專業於相同情形通常會診斷具有住院之必要性"的觀點
不論這是多數或少數見解,仍要輔以舉證內容來判斷
比如 臺灣高等法院 104 年保險上易字第 15 號民事判決
3. 多數經手過類似理賠的業務大多會回說"不一定"
原因就如109年的判決一樣,重點在【保戶沒辦法決定醫師在病歷上寫什麼】
部份醫師人很好心,所以願意收住院一天讓患者拿藥,
但累計理賠金額一多時,保險公司多半會有警示,
後續就主張非必住院或是要簽解結書未來不賠,這些不論哪一家保險公司都會發生
評議或判決很多,就不單說是哪一家
也就是即便現在理賠政策寬鬆,未來不一定好過。
保戶理應要爭取自身的權利,那麼同時也要負舉證責任,
並不是單指出醫師同意就可以,
因為醫師的同意到底是哪一種?住院期間做什麼治療?
並非保險不保險,而是契約條款仍未盡完善,也有不同解讀的面向
保戶可以做的,仍要傾向選定義明確的商品,比如一次給付
以及自有存款跟資產來彌補保險不見得必賠的內容,甚至是做為耗時間周旋的後備。