Re: [其他] 有理賠生長激素的保險嗎?

作者: funnyhouse (放尼豪斯)   2020-05-13 03:10:35
這篇判決(同一事件)也蠻有意思的,供有興趣者自行參閱
高雄簡易庭 105 年雄保險簡字第 5 號民事判決
臺灣高雄地方法院 107 年保險簡上字第 1 號民事判決
大意是102年~105年間保戶住院治療,請求給付271,500 元,保險公司拒賠
原因是保險公司主張"非必要住院",且評議也認為非必要,所以第一次原告被駁回
後續再上訴,至109年2月24日裁判
也就是7年後保戶心中跟口袋才有底(這個保戶還有身障狀況)
其中109年地方法院的見解可以參考
1)編號4/5/7/8所示住院,因為醫師都提出相對應必要住院的理由,所以應理賠。
2)編號1/2/3/6/9所示住院,卻是被醫師回覆為"適宜入住醫院"而非必要住院
或是合於住院條件,但參照護理紀錄都是檢查,即不符必須入住醫院的要件。
節錄一段
...按病患入住醫院住院治療,
非必然均屬於依病患之病情「必須」收治住院治療之情況,
亦有「適宜」住院之情況,
亦即,上訴人以既經醫師收治「住院」據以推論診斷當時係屬「必須」住院云云,
乃屬倒果為因,自無可為採。
=個人的看法=
1. 必要住院的見解在法院目前仍沒有一致性,舉證還是根本的依據,
特別是積極治療這點。
2. 仍有採用"應認以具有相同專業於相同情形通常會診斷具有住院之必要性"的觀點
不論這是多數或少數見解,仍要輔以舉證內容來判斷
比如 臺灣高等法院 104 年保險上易字第 15 號民事判決
3. 多數經手過類似理賠的業務大多會回說"不一定"
原因就如109年的判決一樣,重點在【保戶沒辦法決定醫師在病歷上寫什麼】
部份醫師人很好心,所以願意收住院一天讓患者拿藥,
但累計理賠金額一多時,保險公司多半會有警示,
後續就主張非必住院或是要簽解結書未來不賠,這些不論哪一家保險公司都會發生
評議或判決很多,就不單說是哪一家
也就是即便現在理賠政策寬鬆,未來不一定好過。
保戶理應要爭取自身的權利,那麼同時也要負舉證責任,
並不是單指出醫師同意就可以,
因為醫師的同意到底是哪一種?住院期間做什麼治療?
並非保險不保險,而是契約條款仍未盡完善,也有不同解讀的面向
保戶可以做的,仍要傾向選定義明確的商品,比如一次給付
以及自有存款跟資產來彌補保險不見得必賠的內容,甚至是做為耗時間周旋的後備。
作者: scott2009 (紅土芽莊單品香)   2020-05-13 07:07:00
做好訴訟準備就是了,沒有是什麼不可能發生的
作者: cheng1989 (cheng1989)   2020-05-13 10:04:00
重點原PO還沒買. 沒買之前就先想好要打官司也太悲催
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-13 14:23:00
這篇講的滿好的,確實關鍵點在於爭議性過大這篇例子遇到醫師硬挺,不然也是有難度
作者: d8613518 (張森)   2020-05-13 14:49:00
就是想規避生病的風險才買保險,結果保險也要賭賠不賠?實在無法苟同。我倒不是認為本案醫生硬挺,而是他夠捍衛自己的專業看多醫生寫的診斷證明,大多都能看出醫生對於住院的看法是啥
作者: beriaura (beriaura)   2020-05-13 16:12:00
當保險公司知道大部分醫師不會這樣捍衛自己專業時保險公司自然會一直針對這點做文章買的時候也只好多少去考慮了這也是為什麼版上會以定期險為方向,且不把保險當唯一而只是一種選擇,可選可不選保險公司法律資源深厚,只能儘量不讓自己陷入不利位置

Links booklink

Contact Us: admin [ a t ] ucptt.com