你對所謂"三讀五對＂的定義要不要重新看一下，你確定你寫的步驟正確嗎？
發生異常誰都不願意，可是只會一直找理由辯解自己發生錯誤的原因，
你覺得是正確的嗎？那病人誤食了不正確的藥物又該找誰？
怪自己有眼無珠嗎？
你的三讀五對是只核對藥瓶標籤上的內容？所謂的分裝藥物只看標籤？
所謂"藥物對"是什麼意思知道嗎？為何一定要所謂試喝才能發現錯誤？
那請問事後你們是如何發現藥物不對的？
就算理由再多，當班病人吃錯藥是事實，當事人不詳述事情發生經過，
不寫報告，試問有誰能清楚事情發生的經過？又要如何進行改善？
貴單位此藥物管理看似行之有年，現在發生異常才發現分裝公藥無人管理令人
害怕，請問你非單位人員嗎？你不是一樣使用無人管理的分裝藥物嗎？每個人
所處的長期風險不是都一樣，趁此機會改善不是很好，還是你只想找出所謂的
肇事者就好了？
※ 引述《jrwinds (*Abby*)》之銘言：
: 各為大大好
: 最近身邊發生一件傳說中的給錯藥需要上異常報告事件
: 事情是這樣的....
: ****************分隔線*******************
: 某天醫囑開麗liq. parafin的order
: 由於這種藥物沒辦法開立在藥矚上，故僅能以公藥領回
: 因過去曾有病人需要TID 30ML服用，故病房內有一瓶LIQ.PARAFN的分裝瓶
: 於是當下的護理人員核對分裝瓶上有貼上注意標誌的貼紙並手寫上藥名、批號以及
: 有效期限
: 取藥後依醫囑到出20ML油膏狀藥物後給病人
: 但給藥 病人在服用一小口藥物後發現跟之前喝的藥物不一樣
: 護理人員檢查後發現 瓶裝藥物標示內容與瓶內藥物不府合(裡面不是LIQ.PARAFIN)
: 在有三讀五對的情況下，卻因為分裝藥物內容物疑似被掉包或是有人誤加入其它東西
: 導致當班給藥人員在核對藥物下無奈變成給錯藥物
: 當下護理長因為無法查明清楚分裝者為何人，故要求當班發藥者填寫意外事件
: 但因為發藥當事人雖然自認倒楣但也覺得很不甘心
: 為何在何對藥物後卻因為內容物被加料/調包後，確要上給藥錯誤的報告
: (畢竟每次給藥前，總不可能都試喝/試吃一下藥物吧)
: 事情發生後我認為給藥者或許應該要寫個報告以做未來改善此事件
: 但我不認為這件事情的發生卻只有倒楣的發藥者要扛全責
: 一般病房內公藥難到沒有負責人去CHECK???
: 還是說，這件事情的發生 真的是發藥者的全責?
: 讓人感到疑惑
: 在一個不受保護的護理環境裡，讓人上班感到無奈與害怕