臺大醫院發生嚴重疏失，將一位患有愛滋病的死者的器官，移植給五名病患，結果不
祇是這五位接受器官捐贈的病人，幾乎確定會被感染愛滋，而且連帶牽涉到參與五場
移植手術的上百名醫護人員都成了感染高危險群。
還原過程，疏失錯誤發生在檢驗師與移植協調師之間。兩人以電話聯絡檢驗結果，檢驗
師說：「reactive」表示呈陽性反應，協調師卻聽成「non-reactive」因而認定可
以進行移植手術。
首先，這麼重要又必定要在倉促清況下進行的聯絡溝通，怎麼會沒有更明確的語言呢
？為什麼兩人之間採用的，是最容易產生誤解的說法？描述陰性與陽性反應，英文中
的「negative」和「positive」都比「non-reactive」和「reactive」要容易分辨
吧？最清楚不會混淆的，其實就是中文的「陰性」與「陽性」。
一個可能性：因為平常碰到陽性反應的機率很低，所以實際運作上，真正要辨別的場
合少之又少。然而若是如此，也有一件不可思議的事－－出現了那麼少見
的非常狀態，檢驗師怎麼沒有特別警覺，竟然沒有提醒對方是否知覺到這是個
不同的案例！
如此追究下來，其實真正的問題，就出在「標準作業流程」的心態上。將所有
的作業，都「標準化」處理，喪失了察知「非常」、標示「非常」、警報「非常」的
機制。
「標準作業流程」當然需要，當然不是壞事。但過度強調「標準作業流程」卻很容
易讓在流程中的人喪失了整體視野，祇管祇看自己手上的這段過程，是否按照
規定固定進行。這樣太過「標準」的態度，帶來的麻木工作反應，有時候比「
不標準」還要糟、還要可怕啊！