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發布內政部空中勤務總隊空中巴士直昇機AS-365N3型機編號NA-106重大運輸事故調查報告
資料發布日期 108-11-19
國家運輸安全調查委員會(以下簡稱本會)發布：內政部空中勤務總隊(以下簡稱
空勤總隊) NA-106直昇機，執行吊掛作業時一名組員受傷致死重大運輸事故調查
報告。
民國107年12月5日，一架空中巴士直昇機AS-365N3型機，編號NA-106，於彭佳嶼
西方約11浬處執行緊急醫療海上吊掛後送任務，機上載有隸屬空勤總隊之正駕駛
員、副駕駛員、機工長各1人，及隸屬海洋委員會海巡署之共同執勤空巡勤務人
員2人，共計5人。該任務於回收1名海巡共勤人員之海上吊掛作業過程中，發生
吊掛入水人員昏迷休克事故。
國家運輸安全調查委員會為負責調查發生於中華民國境內之民用航空器、公務航
空器及超輕型載具飛航事故之獨立機關，依據運輸事故調查法並參考國際民航公
約第13號附約（Annex 13 to the Convention on International Civil
Aviation）相關內容，於事故發生後依法展開調查工作。受邀參與本次調查之機
關（構）包括：空勤總隊、海洋委員會海巡署。調查報告於民國108年10月4日經
本會第4次委員會議審議通過。
本次事故「與可能肇因有關之調查發現」包括：
該機於人員勾接後開始爬升並加速，惟吊掛鋼繩於回收過程中發生擺盪，並
卡滯於右起落架以致鋼繩無法繼續回收。機組人員決定操作該機減速並下降高度
，嘗試於海面上滯空，藉由將吊掛人員放入水中釋放鋼繩張力，以利機工長將卡
滯鋼繩脫離起落架後回收。
當人員勾接完成該機飛離船上燈光照明涵蓋區域後，已逾終昏20分鐘，機外
已無環境光源，無法目視海面景物及下方吊掛。該機兩度下降後隨即爬升，未有
明顯之滯空懸停操作。研判吊掛人員係於此兩段期間兩度接觸海面，此兩段期間
之地速分別介於67~45浬/時及37~17浬/時，顯示正駕駛員於缺乏目視參考情況下
，未能維持穩定滯空。
吊掛人員回艙時已休克昏迷，除體表瘀血外並伴隨內臟器官損傷及骨折之嚴
重挫傷，顯示該員於吊掛入水過程中遭受強烈外力撞擊。
「與風險有關之調查發現」包括：
事故機機組人員發覺吊掛作業時間延誤而希望終止任務時，由於任務提示與
海巡共勤人員甲吊掛出艙前，並未針對任務時間已接近終昏可能發生狀況，進行
任務終止之有效評估與溝通；且當時無法有效通聯船上之海巡共勤人員，故未能
終止任務而於終昏後持續吊掛病患與海巡共勤人員，增加任務風險。
空勤總隊並未明確訂定AS365N型直昇機夜間海上救援吊掛任務之限制規定，
亦未明文要求飛航組員於終昏後應停止海上吊掛作業，在缺乏具體規範下，飛航
組員於實際作業時，可能因救難使命或突發狀況，而於終昏後仍持續嘗試執行海
上吊掛作業，增加任務風險。
空勤總隊之航空器派遣規定，未能針對不適合執行夜間海上吊掛之航空器，
訂定終昏前之最少合理作業時間之規則，以授權勤務指揮中心調派其他適合之航
空器或轉請國搜中心支援之系統性風險預防之機制。
該機到達目標區，海巡共勤人員甲吊掛上船時，待援貨輪並未做好相關準備
，病患仍在船艙中，船上人員尚未將病患移動至適當的吊掛位置，以致延誤救護
吊掛作業時間。
對「內政部空中勤務總隊」提出之安全改善建議包括：
檢視航空器派遣相關規定，明確訂定AS365N型直昇機夜間海上救援吊掛任務
之限制規定，並考量針對不適合執行夜間海上吊掛之航空器，訂定終昏前之最少
合理作業時間。
強化任務提示與組員資源管理，針對任務時間已接近終昏可能發生狀況，進
行任務終止之有效評估與溝通。
檢視並強化機上人員與地面共勤人員之通聯，以確保機組人員任務期間持續
及有效溝通。檢視並強化勤務指揮中心與任務申請單位之溝通協調，必要時要求
申請單位提供需求單位救援機預計抵達時間與所應完成之準備工作，以促進任務
之順遂。
調查報告:
https://www.ttsb.gov.tw/media/3292/ttsb-aor-19-11-002.pdf
第 2 章 分析
2.3 飛航操作
2.3.1 夜間海上救援吊掛限制規定
事故當時，空勤總隊所使用之AS365N 型直昇機並未具備自動定點滯空功能，事
故飛航組員亦未接受夜間海上定點滯空操作訓練。事故當時於夜間漆黑海面上，
因缺乏有效目視參考，飛航組員難以手飛方式實施定點穩定滯空，故該型機並不
適合用於執行夜間海上救援吊掛任務。
本次任務派遣過程中，空勤總隊勤指中心曾提醒正駕駛員，天黑以後不能實施夜
間海上吊掛，並告知當日終昏時間為1729 時。惟空勤總隊內部規定中，並未明
確訂定AS365N 型直昇機執行夜間海上救援吊掛任務之限制規定，亦未明文要求
飛航組員須於終昏後停止海上吊掛作業。
依據本次事故任務前提示之錄音紀錄與訪談紀錄，正駕駛員瞭解該型機不適合執
行夜間海上救援吊掛，亦知悉當日終昏時間為1729時，惟其於任務提示時仍表示，
到達目標區後視終昏天暗狀況執行吊掛作業，顯示正駕駛員之認知係即使已過終
昏時間，若天色狀況仍可接受，則可繼續執行吊掛作業。
在空勤總隊缺乏具體規範下，飛航組員於實際作業時，可能因救難使命或突發狀
況，而於終昏後仍嘗試執行海上吊掛作業。
感覺還缺乏不少系統性降低風險用的規範啊。特別是夜間搜救的部份。
導致第一線人員必須自己冒險判斷。