剛好最近比較煩躁所以來當鍵盤機師打打嘴砲發洩一下壓力。
我不想去討論誰對誰錯比例多少，
到目前為止大概狀況已經比較明朗，
但是重大事件還是讓專業的事件調查單位去做全盤的分析。
在此我來聊聊幾個前面討論的問題和一些想法。
1. 日航組員看得到進入跑道上的飛機嗎？
我要說，在晚上的日本大型機場，很難。
不是因為進場要保持仰角，也不是Flare時機首抬高，
這兩者都只有幾度的Pitch up而已；
幾層樓高的駕駛艙也沒有什麼差別，
非低能見度的進場和Flare都要看外界，
進場要看是否維持在中心線，是否符合PAPI指示進場角度，
Flare要看外界感受接近率，看是否仍維持在著陸區，
所以飛行員是全程保持在目視的狀態。
那為什麼很難看到那架海保的飛機？
因為現在大型國際機場都使用了LED燈。
LED的特色是單點亮度極高，甚至可以用刺眼來形容。
各位開車如果前方是一輛使用LED第三剎車燈的車子，
應該有時候會覺的實在太刺眼了，尤其是晚上。
很多機場都換了LED燈，如果在晚上又沒有調暗，
尤其主要機場的跑道還有著陸區燈，
那麼過度刺眼的強光會讓所有比較暗的燈光被隱藏或相對不明顯。
我不確定該架海保機的燈光是否也是LED，
一來較小飛機的各種外部燈亮度普遍不及大型機，
如果還是傳統燈泡，即使該機開了落地燈，
還是很容易被落地區的LED燈光蓋掉。
額外一提，夜間在機場周遭如果沒有顯著光線(如城市建築物燈)，
高強度跑道燈、中心線燈常常會讓組員失去"深度"感受，
像是帛琉、廣島這種周圍烏七媽黑，只有跑道框框有燈或是多個中心線燈，
跑道就只是一個黑漆漆的黑洞，只有周圍跑道框框浮出來，
過亮的跑道燈也會讓組員不容易靠目視判斷高低，常會判斷失準。
如果再來個下大雨或是下雪，機上落地燈照到雨雪的反射光點，
只剩雨刷過去的時候稍微清楚些，那差不多就是終極魔王的等級了。
類似的邏輯，在進場前我一定會盡量調低駕駛艙燈光，
包含儀表和指示燈，HUD亮度也是盡量調到可以辨識資訊即可，
任何多餘的亮度都會造成內外交互檢查時眼睛調適的時間增加。
然後機場過多五顏六色的光也是一個威脅。
邊燈/中心線的白光，末端變色的Amber、紅白燈，
進場燈的紅白和閃燈，滑行道的綠和藍，跑道脫離燈的黃綠，
這些都容易讓飛機上的各種導航和閃燈被隱藏在其中，
再來幾個壞掉不亮或是變暗的燈，小型機就可以完美的被淹沒在其中。
(HUD的鏡子本身已經會減低透光並讓顏色有點變化，
各項指示的綠燈也容易蓋掉後面的景物)
而且降落過程中飛行員的本來就容易Tunnel vision，
聚焦注意力在跑道頭到Aiming point和落地區還有儀表，
減低對遠一點的東西的警覺。
2. 終極矛盾
為了提升飛安，百年來飛機和機場不斷的增加或是提升裝備，
用以避免或是減低組員或航管或相關人員的錯誤和風險。
但是過於複雜的自動化裝置，卻反而讓造成組員不容易了解系統運作，
系統出錯了不容易發現，或是無法立即正確反應。
空巴的Stall，737 MAX的MCAS，都是這個矛盾的展現。
同樣的，Runway guard lights、Stop bar lights、Lead-on lights這些燈，
原本是用來輔助航管和組員有效避免跑道入侵，
但是依賴久了，一旦裝備異常，大家卻可能無法及時調整習慣。
或許，以現代飛機日新月異越來越複雜的裝備，
如何及時發現系統沒有正常運作，如何及時正確應變，
會是未來組員需要面對的重要課題。
3. 事件究責
每當事件發生，我們還是可以很明顯的感受到一個狀況，
就是很多人還是會想要找出"這個錯是誰犯的？"
對，每個事件都會有一個根因，會有一個人發生錯誤。
但是想要真正的進步提升安全，
真正的消除這個根因或是人為錯誤在未來再發生的機會，
就必須要把所有的可能造成事件的因素都納進來考量，
也要當事人願意把實話說出來，才能有機會把每一個因素都有效消彌。
一開始就抱著我要找出那個人出來負責的心態，
就跟警察和罪犯說你說的每句話都能在日後用來當作罪證，
你覺得當事人會願意說實話嗎？
我只會證據到哪我承認到哪，這樣對我的傷害最小。
針對犯錯者處罰，可能會導致隱瞞，無法找出其他可能的因素，
無法徹底改善根因或忽略其他隱藏因素，
或是方向著重在改變當事人而不是改善整體狀況。
飛行能在百年之中逐漸變成最安全的交通的工具，
除了起步時已經有了海事的基礎，加以科技的進步，
找出原因改善而不是只要找出誰該負責的安全文化和態度扮演了很成功的腳色。
所以當事件發生，討論周圍的次因或其他可能因素時，
不代表我們忽略那個發生錯誤的人或是主因，或是要幫他卸責，
通常只是還希望多想想看還有沒有什麼隱藏的疏漏或是環節可以強化的。
4. 營造更安全的整體飛行環境
近年來對於飛安的概念，
也從過去"找出錯誤原因來改善，避免更多類似錯誤發生"，(Safety-I)
逐步演變為"營造更安全的整體飛行環境，這樣即使中間發生了錯誤，
也能被安全大環境消彌或組止其惡化"。(Safety-II)
就以跑道入侵來說，雖然大家都說跑道入侵經常發生，
(好啦，我要說事件數可能相對高，但是用百萬飛行數去算其實很低了)
但是衍生出後續事件重大飛安事件卻非常少。
為什麼？因為可能被航管發現並制止了，
可能被組員自己發現及時脫離或是被另一架的組員RTO或是重飛避免了。
這就是創造安全飛行的大環境，而不是針對數據去斤斤計較的展現，
也就是說，我們該追求的是Flight safely，而不光是Flight safety。
希望未來的飛行環境能夠越來越安全，不要發生傷亡事件。

專業推！

可以去看昨天詹姆士機長的直播

C教官好！

推

推C教官

推真正的機師C教官

C教官推！

教官好

機場指揮像下盲棋一樣看不到 有人疏忽就出事空中有雷達 地面應該也需要

有啊，滿多機場都有地面雷達桃機我記得是在新加坡航空事件之後有加裝

HUD？C教官還在飛738嗎？

推C教官

推教官

這種狀況 反應時間很短 跑道入侵怎麼避免？

C教官是不是換公司了？

A321neo好像也有HUD?

推專業解釋分析

C教官推

C教官推

花花738越來越少了C教官有轉訓其他機種嗎

推解析

push

看來解決夜間難以辨識入侵航機越來越重要.SFO每天看起來都

還是一樣愛吃奶油花麵包嗎?

很抖. 28L/R 2nm間隔+目視平行進場和隔離和排隊起飛的航機

問個線上教官，SFO現在不用soia approach了嗎

787等你喔掐迪XD

推C教官

C教官推

挖，好久不見！

朝聖C教官

雖然看不太懂，但有專業內行的發言就是要推...

推專業分析

推專業

推C教官

C教官還不推爆！

專業文推!

推推flight safely

推C教官

C教官出手就是這麼有 帥炸

教官出手就是不一樣

好久不見C教官～

C教官只能推了

這麼帥氣一定要推（倒）的

C教官肯定要推！

我要逆風一下，現代飛機裝CVR就是為了避免機師無法開口。機師願意自首自然適用相關減刑規定，不能無限上綱到絕不刑事追訴。

專業推

沒有說不要刑事追訴吧，是除了刑事以外不需要更多道德追殺

專業推

除非不是過失是故意

也是推

推教官!

推分享!

推C教官雖然不是航空界，但也希望敝公司能趁現在改變觀念不要只會究責、只會加強根本沒有比較強的訓練

推

專業推

推

教官說的究責那段真的是很棒

推~~

現在空難調查已經幾乎避免用刑事究責了吧 因為就像元po講的会讓當事人不敢說實話 除非像中國東航空難那樣涉及故意墜毀飛機如果人為的部分單純是疏失 寧可以找出真相改善安全為優先

專業C教官推！

多數空難駕駛員都無法說話了，但仍然能定調為駕駛員疏失。所以與其讓駕駛說不說實話都免刑，不如依現行法律制度規範，說實話判比較輕。就利害關係來說，更能讓駕駛開口。

推

支持永遠真男人飛機的駕駛：C教官~~~

可是只有大陸的機場願意用黃燈啊，桃園機場講幾次了堅持用LED的白燈。

C教官好久不見

專業推！長知識了！謝謝分享！

有陰影有材質的反射光才是比較適合肉眼判斷的 點光源難

推教官

專業推

推C教官

推

推

led 輝度問題真的需要重視

真的不是越亮越好，這種影響飛安的光害須慎重看待啊

推C教官

逃生時要乘客不拿行李，要不是托運要錢，我也不想隨身說明了，登機其實也可以很快，只要乘客不要隨身行李就好

推

教官787有選配HUD嗎？XD

C教官是轉訓787太煩躁嗎XD

羨慕HUD....我比較好奇runway status light好像推一陣子就推不動了，這套裝備好用的啊。

推C教官

陸上交通心有戚戚焉，罰金再高關的再久一樣無解

陸上交通很大原因出自台灣沒有大規模都市更新

推教官說明

朝聖推

陸上交通需要的是機車歸零汽車減半

陸上交通是資格太鬆，所有駕駛都有把關過是很不容易失誤的一群人了，才有條件講失誤是系統問題不究責台灣連鐵路都出問題了，更不用談路上的

路上交通安全：交通教育(考照、道安觀念)、道路工程(道路線型、設施、號誌、標線)、執法(違規舉發率) 三者缺一不可道路規劃優先順序：人行道>單車&慢車道>公共運輸>私人運具

日本執法很嚴 而台灣交通執法只做表演表演給上司看的 為了上班為了考績

787的HUD是標配 沒得選一定會有https://i.imgur.com/3iyg9gp.jpg

C教官的坎站就沒比大佬高也是平起平坐 粉絲不用急著叫人家去看直播 幫大佬招黑而已

能上網路還直播得要有一定的綜藝和表達能力，吾不及也。

推C大的優質好文，漲姿勢了！

C大百忙之中發出的專業好文認真推個