一般災難都可分成系統性錯誤和非系統性錯誤
系統性錯誤在這個案子隨便看都可以找出很多
1. 火車出事前有和行控中心通知火車有問題， 標準的SOP是繼續開？還是行控中心不以為意？
2. 新聞有報行控有催促車長誤點，是不是代表行控對車長回報的狀況沒有掌握？
更何況台鐵誤點超過十分鐘以上，司機要負責，是不是導致司機加快車？這樣的制度是否合理？
3. 司機關掉ATP是很嚴重的事，SOP應該會有關掉ATP應該是要先請示行控，司機是否有請示？ 行控是否有答應關閉ATP？
為了趕誤點而關閉ATP，是否有違反關閉ATP準則？ 目前手動關閉ATP的情況常見嗎？
4. 司機原本是內勤值，為何當天可以去當司機？就算副主任原來職位可能是司機，但是在人手不足的情況請內勤直接來開車是否恰當？人員調配的制度是不是本來就存在問題？
上面隨便舉例都可以找到很多可以避免的系統性錯誤，但是很有可能在因為人力或是習以為常等理由而忽略
結果現在想把錯誤全部歸責在非系統性的錯誤 就是司機開快車或是司機飆車來結案
我才不信那麼大的事故就僅僅只是司機飆車才發生
一定是有一連串可以預防的錯誤發生
而司機趕車只是壓倒駱駝的最後一根稻草