1.媒體來源:《報導者》The Reporter
2.記者署名:
文字／嚴文廷
攝影／黃世澤
口譯／陳映君
核稿／楊惠君
責任編輯／張詩芸
3.完整新聞標題:
獨家專訪
鐵道專家安部誠治：福知山事故後JR西日本改革只有50分，公司化不會讓台鐵突具安全意識
4.完整新聞內文:
曾擔任新幹線嚴重事故專家小組主席、觀察JR西日本長達30年的關西大學名譽教授安部誠治
受邀來台訪問，特別在台北車站接受《報導者》專訪。（攝影／黃世澤）
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造成18死的台鐵普悠瑪事故下個月（10月）將滿5週年，49人死亡的太魯閣事故也已屆2年，
兩次重大事故催動台鐵改革。在明年1月台鐵正式掛牌公司化前夕，在「太魯閣眼淚」家屬
奔走下，邀請2005年JR西日本福知山事故後，推動JR西日本改革的重要人物福知山事故家屬
淺野彌三一、關西大學名譽教授安部誠治以及《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的
奮鬥》作者松本創來台訪問，並將進行一連串工作坊、專題研討會等與台灣相關人士交流。
《報導者》從普悠瑪事故後持續追蹤台鐵安全，包括體檢報告的揭露、太魯閣事故的調查等
，持續關注台鐵安全改革。此次來訪的日本鐵道專家安部誠治在連串正式行程空檔，接受《
報導者》獨家專訪。儘管JR西日本自福知山事故後的改革為國際關注，更是台灣取經對象，
但曾擔任新幹線嚴重事故專家小組主席、觀察JR西日本長達30年的安部誠治對《報導者》記
者直言，以他的標準，目前JR西日本改革只有50分，建立安全文化才踏出第一步而已；談及
對台灣鐵路改革的看法，則表示「公司化不會讓台鐵一夕變好」，但太魯閣眼淚促成的外部
監督委員會將是逐漸改變的契機。
「普悠瑪」、「太魯閣」這兩個來自花東原住民部落名，卻因3年內的台鐵2次重大事故，成
了最讓人心碎的台灣鐵道事故代名詞。去年（2022）太魯閣事故週年，《報導者》推出《誤
點的台鐵改革》專題，報導由罹難者與倖存者家屬們組成「太魯閣眼淚」，決心走一條不一
樣的路「推動台鐵改革」，成員們當時即表示，已有心理準備這是一條漫長而且飽受挑戰的
崎嶇路。
事實上，今年4月「太魯閣眼淚」即曾前往日本拜訪福知山故事家屬淺野彌三一以及長期提
供家屬專業建議的關西大學名譽教授安部誠治，並在交通部與台鐵局的協助下，拜訪JR西日
本福知山事故遺址「祈禱之森」以及JR東日本的「鐵道事故歷史展示館」，將寶貴的經驗帶
回台灣，並成立「外部監督台鐵安全改革委員會」，由「太魯閣眼淚」成員陳鵬年、秦櫻華
以及前交通部長賀陳旦擔任召集人，已經召開兩次會議監督台鐵持續改革。《報導者》記者
也持續關注與了解家屬成立的委員會運作及動態。
今年的一次討論會中，陳鵬年就跟《報導者》記者說：「我知道我們都不是鐵道專家，甚至
只能說是外行人，但我們是罹難者家屬身分卻如同一道傷疤般的存在，未來持續監督台鐵，
就是希望這不只是我的傷疤，而是持續存在讓台鐵無法忽視。」
此次淺野彌三一、安部誠治以及松本創訪台，也是今年「太魯閣眼淚」一行人訪日時所連繫
、促成，希望台日兩地家屬能互訪交流，能激發出更多想法持續推動鐵道安全改革。陳鵬年
引用當時訪日時家屬的一段話：「無論JR鐵道如何改變，永遠無法達到我們要求的目標，18
年來一直如此！」
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JR西日本改革的重要人物福知山事故家屬淺野彌三一（左2）、關西大學名譽教授安部誠治
（左3）以及《軌道：福知山線出軌事故，改變JR西日本的奮鬥》作者松本創（右1）來台訪
問，於台鐵富岡機廠保存的太魯閣事故車廂前獻花致哀。（攝影／黃世澤）
也正因如此，在福知山事故中失去妻子與妹妹、二女兒重傷的淺野彌三一在訪台記者會上說
：
「JR西日本至今還沒有辦法完全理解事故發生的問題在哪？無法定義人為疏失，也找不到員
工會敷衍推卸責任的原因？而我認為這是管理層出問題，這也是我至今仍不斷逼他們的原因
，但慢慢的也快到我的極限。」
福知山事故18年了，淺野彌三一已經81歲，談起JR西日本的問題仍難掩激動情緒。長期陪伴
罹難者家屬的安部誠治71歲，今年3月從關西大學退休，4月受聘為JR西日本本部技術顧問；
他從1991年信樂高原鐵道事故參與家屬成立的鐵道安全促進會（TASK），2005年福知山事故
更是一路陪伴淺野彌三一提供專業協助。以下是安部誠治接受《報導者》記者的訪談實錄。
日本鐵道史上的重大傷痕：信樂高鐵道事故、福知山事故
信樂高原鐵道事故和福知山事故，是促成鐵道事故調查與JR西日本改革的重大關鍵事故。信
樂高原鐵道事故發生在1991年5月14日，信樂高原鐵道信樂線，從信樂發車前往貴生川的列
車與JR西日本從京都發車的臨時快速列車正面衝撞事故，造成42死、628傷。促成國土交通
省成立航空暨鐵道事故調查委員會。
2005年4月25日的福知山事故，一列JR西日本行駛在福知山線的電車，因為超速出軌撞擊公
寓大樓，造成107死、562傷，是日本JR史上最嚴重的鐵道事故，究因於民營化過度講求效率
，嚴厲要求駕駛準點，駕駛為了趕點超速行駛，事後輿論撻伐要求JR西日本回歸安全本質，
並取消對人為錯誤的懲戒。
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2005年4月25日，JR西日本的一列通勤列車行經兵庫縣一處急轉彎時，衝出軌道撞向住宅，
造成107死、562傷，為「福知山事故」。 （攝影／SHIGESATO IMAIZUMI／JIJI PRESS／AFP
）
6成JR西日本員工未經歷福知山事故，安全意識正逐漸「風化」
《報導者》（以下簡稱報）：福知山事故後JR西日本在企業對外的形象上，會有JR西日本對
於安全的重視已經徹底蛻變，但從教授與淺野先生訪台的發言中，仍有「革命尚未成功」的
感覺？
安部誠治（以下簡稱安部）：福知山事故總共造成106名乘客與1名司機死亡，有部分遺族已
經感受到JR西日本的改變，但當然也有像淺野先生這樣的遺族，覺得JR西日本改革不夠徹底
。日本鐵道研究學者們對於JR西日本的改革給予很高的評價，但因為我已經觀察JR西日本30
年，今年4月開始擔任JR西日本本部技術顧問，我只能給50分左右；而如何從50分提升至100
分，這就是我目前的工作。
我參考IAEA（國際原子能總署）將安全文化的發展定義成3個階段：
第一階段是強調遵守規則卻毫無安全意識。就是事故發生時會去追究個人責任，JR西日本當
時發生福知山事故時就是在這個階段，而目前台鐵也處於這個階段。
第二階段是將確保安全當作組織目標，訂定規則並遵守。現階段的JR西日本處在這個階段。
第三階段則是每個員工都有安全意識，並可以思考怎麼持續改善。我從顧問的角度去觀察，
目前只有少數的JR西日本管理階層具備。
但對淺野先生來說，他接觸到的很多管理階層透露出：「已經做這麼多了，為什麼你還是不
滿意！」而我已經認識淺野先生超過15年時間，一直互相支持，非常理解他的焦急，所以在
很多場合或是這次訪台期間，都可以感受到他對於鐵道安全改革的迫切，甚至可以說是有點
「憤怒」，並用比較批判、嚴厲的態度去看待JR西日本。
而對我來說，最擔心的是，JR西日本的3萬多名員工當中，已經有6成是在2005年福知山事故
後才進到JR西日本，他們只能從媒體報導、資料紀錄中去理解當時發生的重大事故，沒有真
正體驗過，感受上不會這麼深刻，所以過去十幾年好不容易建立起來的安全意識，正在逐漸
「風化」當中；JR西日本要怎麼與之對抗，就變得非常重要。
目前JR西日本要求所有新進社員必須到福知山事故現場的「祈禱之森」參拜，並在位於大阪
吹田市的安全考動館與安全體驗館修習福知山事故的相關知識，所有要晉升為管理階層的也
都要重新回到「祈禱之森」與「研修中心」再教育，讓安全意識「風化」的速度不要太快。
當鐡道公司每一位社員不覺得自己也有責任時，便很難察覺問題所在
報：福知山事故已經18年，教授長期跟著家屬一起關注JR西日本內部改革，鐵道事業的體制
是否仍很難撼動？
安部：1991年信樂高原鐵道事故發生火車對撞，造成42人死亡、628人受傷，就如同我剛剛
所述，有部分責任的JR西日本並未徹底檢討，這是因為當時的JR西日本沒有「人為因素」的
概念，這個在當時航空已經被廣泛研究的課題，鐵道領域則是直到發生福知山事故後才開始
重視。
除了人為因素之外，「風險評估」也是當時JR西日本缺乏的。那時深信駕駛面對曲線半徑30
4公尺的彎道時一定會減速，所以沒有在鐵軌旁設置任何防脫軌裝置，難道過這個彎道時，
煞車都不會故障？駕駛不會因為身體不適而無法煞車？這也是直到2007年JR西日本成立安全
推進專家會議後，才開始針對「風險評估」課題進行檢討。
可是當「人為因素」與「風險評估」都啟動後，發現JR西日本的組織與其他國家的組織都很
像，運輸部門、車輛部門、基礎設施部門（包含電務與工務）都是直上直下，彼此各自獨立
運作，雖然西日本對外都說將徹底檢討，但確實有些JR西日本內部人覺得，福知山事故是駕
駛的錯，不關其他部門的事。
我在訪台研討會中提出JR西日本的四大待解決的課題：
1.執行董事對於福知山事故理解存在差異；
2.能製作出優秀計畫書，但落實到基層之前就被遺忘；
3.每當問題發生時會有資源不適當分配，改革過了頭；
4.直到真正發生問題，才察覺其存在。
所以我認為當每一位社員不覺得自己也有責任時，很難察覺問題所在，這是外界看不到的弱
點，也是我認為JR西日本的改革還有進步空間的原因。
當組織內部對事故仍沒有一致共識時，很難產生所謂的「安全意識」或「安全文化」，當然
這也是鐵道安全改革最困難也最重要的部分。這次訪台我也發現台鐵有類似的問題，對於「
人為因素」與「風險評估」的認識不深，與發生福知山事故以前的JR西日本非常相像。
建立安全意識與文化需要組織內部對於事故的一致共識。圖為台鐵局於8月31日在富岡機廠
舉行的「台鐵局工作坊2」。（攝影／黃世澤）
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太魯閣事故車廂將保存成教育中心，進度比日本福知山事故快
報：看到日本媒體日前報導，JR西日本今年2月才要啟動事故車輛保存設施的工程，令我們
很訝異，您昨天也有參觀台鐵即將要將事故列車存放的安全教育館，想問教授對於保存事故
車輛以及傳遞教訓這件事的想法，以及能怎麼做會比較好？
安部：福知山事故的第一節車廂被後面的車廂擠到扭曲變形，當時在救災時，因為沒辦法拖
出來，所以使用機具肢解車廂，保存的第一節車廂已經支離破碎；這與太魯閣事故不同，雖
然太魯閣第八節車廂嚴重撞擊隧道口，但仍還保有部分車體，因此無法將兩者相比。
此外，保存車廂需要尊重所有遺族的心情，106名罹難者家屬的心情都不同，就我所知，有
些家屬不希望再看到這麼傷心的車廂，有些家屬希望能重組成車廂的模樣，經歷十幾年的溝
通後，最終在今年2月達成共識，6至7成的家屬同意以切割過後的車廂來展示。
所以看到台鐵已經把車廂放在富岡機廠保存，未來將興建「安全教育館」將太魯閣的第七與
第八節車廂以及普悠瑪事故的第八節車廂一起展示，成為教育訓練場域時，我覺得這樣的安
排很好，重點是也與遺族們達成共識，這是台灣比日本進度更快的地方。
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安部誠治前往查看台鐵保存於富岡機廠的太魯閣事故列車，仔細觀察車廂受損的狀況。（攝
影／黃世澤）
太魯閣事故遺族成立外部監督委員會，開啟國際先例
報：教授從1991年信樂高原鐵道開始就長期陪伴事故遺族，這與一般學者很不一樣，因此特
別想請問您，是什麼原因讓您一直協助家屬與長期陪伴？教授心中的期盼是什麼？
安部：1991年信樂高原鐵道事故發生時，我擔任教職滿10年，專注於交通改革議題的研究，
當時事故遺族們來找我，分享他們的遭遇已經失去親人的痛苦，我感受到他們的悲傷，並希
望我能幫助他們釐清事故的真相，他們打動了我，所以我決定要與他們站在一起。
不希望看到下一次有相同的事故發生，鐵道安全與飛航安全，都是我無法迴避的使命。
報：福知山事故後，「4.25網絡」建立受害者家屬成為推動組織改革的模式，因為教授一直
從旁協助，想問教授認為當初組織組成的關鍵？18年來對於建構遺族交通事故監督模式的感
想，與哪些作法是覺得突破以往的進展？
安部：由淺野先生與其他遺族們組成的「4.25網絡」，積極參與JR西日本的改革，當時在日
本是首度有這樣的嘗試；當時契機是山崎正夫擔任社長後決心改革，邀請我參加「安全推進
專家會議」，並承諾讓遺族參與檢討會議。現在回顧來看，在淺野先生等人的努力下，確實
提供鐵道公司沒有注意到的觀點，或用獨特的角度看待問題，並與JR西日本的管理階層同桌
認真檢討與反省，我認為確實有達到好的效果。
當時遺族們參與的監督單位，是設置在JR西日本公司內部。這次來台灣訪問後得知太魯閣事
故遺族們成立外部監督委員會，而且不隸屬於台鐵，這在全世界可能都找不到這樣的例子。
4.25網絡和外部監督台鐵安全改革委員會
4.25網絡：福知山事故發生後兩個月，事故罹難者遺族成立的組織，並以發生的時間4月25
日為名，淺野彌三一是領導者之一，參與JR西日本的課題檢討會與安全追蹤會議。
外部監督台鐵安全改革委員會：由罹難者家屬成立的組織「太魯閣眼淚」倡議，2023年組成
，13名成員包括家屬、學者專家，並由家屬陳鵬年、秦櫻華與前交通部長賀陳旦擔任召集人
。
要從追究個人疏失到深化為風險評估，遺族長期監督會是重要力量
報：這次台鐵邀請您來針對JR西日本的鐵路改革分享您的觀點，您對台灣也非常熟悉，目前
台鐵的安全主要都建立在台鐵公司化的架構下，改革還有什麼不足之處？
安部：JR西日本是1987年從日本國鐵分割出來，雖然變成可以經營其他事業，但真正具備安
全意識卻要到福知山事故發生後，之前的安全文化都停留在追究個人疏失的階段。所以台鐵
也是如此，並不會因公司化就建立「安全意識」而突然知道要去研究「人為因素」、突然會
做「風險評估」。
這些事情都需要從內而外慢慢建立，所以這次訪台的工作坊中，一直不斷地提醒台鐵：
安全的核心概念在哪裡？有什麼具體的行動建立安全意識？
目前有看到幾位台鐵管理層有想要改革的決心，也願意讓遺族加入外部監督委員會，從淺野
先生的例子可以證明，遺族長期的監督絕對是幫助改革很重要的力量。
由受難者家屬為成員的「太魯閣眼淚」，倡議成立外部監督台鐵安全改革委員會。太魯閣眼
淚發言人王薇君（右1）在事故車廂內發現疑似罹難者頭蓋骨，對台鐵局表達強烈不滿。（
攝影／黃世澤）
https://i.imgur.com/GdnA4M0.jpeg
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