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運安會公布普悠瑪事故最終報告
#後續追蹤【運安會公布普悠瑪事故最終報告：車輛整備不確實、例行檢修未落實、未遵原
廠SOP操作， 27項改善建議、18項為台鐵責任】
台鐵6432次普悠瑪列車在2018年10月21日於蘇澳新馬站前出軌翻覆，造成18死、重傷17人
、輕傷274人的重大交通事故，促成政府將飛安會改為國家運輸安全調查委員會（簡稱運安
會）。運安會經歷近2年調查，今（19）日公布該事故最終報告，列出50項調查發現之外，
27項改善建議，其中，與台鐵相關即有18項，依照規範，列名的相關單位須在90天內提交
回應報告給行政院以及運安會。
■行政院一度干預報告說明記者會
根據過去飛安會的慣例，相關事故調查報告出爐後，即會舉辦公開的記者會對外說明。但
此次普悠瑪調查案報告完全後卻傳出，事前運安會遭到行政院高層關切，只能在前一天舉
辦家屬的說明會以及上網公布，不希望召開記者會說明。據家屬表示，運安會主委楊宏智
甚至在家屬說明會上表示，不排除要對此辭官，但楊宏智否認此說法。
消息傳出遭輿論砲轟後，行政院才同意讓運安會公布後緊急召開記者會說明。不少運安會
調查官都表示，如果行政部門再如此干預獨立調查，不如歸去。
■關鍵問題1：「主風泵」、「空壓機」分不清，車輛整備和司機訓練不足
運安會公佈的「普悠瑪事故調查報告補強作業最終報告」，共列50項調查發現，發生事故
的6432次列車的ATP（列車自動防護系統）其實沒有損壞，問題在於該列車進入樹林調車場
期間，1、8車主風泵強制停止，但已從南港開回樹林的司機員、駕駛6432次的尤姓司機員
在發車前的檢查，卻都沒有回報主風泵故障狀況，顯示台鐵在整備車輛時的檢查並不完整
，也未明定最低設備清單，司機員也缺乏確認出車標準，錯失再發車前更換正常列車編組
的機會。
6432次運行的過程中，一共發生13次儲存氣壓的主風缸壓力不足，導致普悠瑪列車的動力
切斷。離譜的是，運安會調查過程中發現，通聯紀錄及檢查員都沒有辦法在第一時間發現
問題所在，其中，「主風泵」與「空壓機」名詞分不清楚，兩者其實是同一個東西，但司
機員和檢查員卻誤以為是冷氣的空壓機，導致過程中一直找不到問題。
■關鍵問題2：增加春節加班車，第四級檢修竟延後
此外，運安會調查更發現，原本普悠瑪108個車廂應該進行運行3年的第三級檢修，台鐵卻
特別開會決定因應春節疏運，必須在10天內完成檢修，最後只更換機油，沒有更換關鍵的
主風泵濾心。原本事故列車應該進行滿6年的第四級檢修，也是因為營運調度關係而延後，
最終導致列車故障依舊上路引發事故。
根據運安會的比對，尤姓司機員在出軌前7秒正在回答調度員的問題，並唸出「那個、就是
那個空氣壓空氣 空壓機強制停止」，而「空壓機強制停止」是列車控制監控系統（TCMS）
上頭的警示文字，運安會主任調查官林沛達在報告中指出，驗證當時司機員正盯著TCMS念
上頭的文字，念完時距離出軌只剩一秒，解讀數據也顯示，在這一秒時列車電門從時速140
公里降至0公里，但列車已經出軌。
楊宏智表示，台鐵的電車執照只有一種，考到執照後可以開區間車、普悠瑪與太魯閣號，
但是這些種類的車操作介面卻完全不同，加上二線司機員支援第一線的列車，在操作不熟
悉的狀態下遇到有問題的車輛時完全無法應對。
■關鍵問題3：台鐵自編操作手冊、未遵原廠SOP
運安會最終報告羅列27項改善建議，其中18項是跟台鐵有關，舉例來說，檢查員與司機員
都隸屬於同一個主管，這兩者有利害衝突時，不可能會互相監督，甚至可能為了營運而一
起忽視問題，這是安全上一大漏洞。此外，原廠的中文手冊中明定主風泵動力切斷時，必
須先停車檢查，等待調度員的指揮，但台鐵完全沒有遵守，而是自己編寫一套檢修手冊，
導致檢查員即使依照手冊也無法涵蓋所有車種所要求的維修項目。
楊宏智表示，過去飛安會處理航空案件總計有列出了1,000多項改善建議，有95%的都在飛
安會同意下改善後解除列管，當然還有無法解除列管可能跟機場徵收土地或興建設備時間
過長有關，因此運安會這次列出27項改善建議，台鐵必須改善後報行政院，並轉知運安會
，開會同意後才能解除，運安會不是追究責任的單位，而做出這些建議都是希望憾事別再
重複發生。
因應台鐵普悠瑪事故，行政院組成體檢小組完成體檢報告，以及事故調查報告，加上運安
會公佈的補強作業最終報告，合計有超過有數百條建議，但是否有帶動台鐵的改變，運安
會官員私下透露，問題已經找出來，就看台鐵能不能改善，以及交通部及鐵道局確實監督
。
（19:00更新台鐵回應）
針對國家運輸安全調查委員會發布調查報告，台鐵局表示尊重，之前已經收到建議事項，
並已針對報告中18項建議事項積極辦理改善。
台鐵表示，已積極完成行政院「臺鐵總體檢」列管改善事項(144項改善事項中已完成113項
，包括33項優先改善事項全數完成改善)，前述改善事項交通部及鐵道局已經同意其中97項
解除列管，其他項目刻正審查中。台鐵表示，改善中項目將持續積極努力執行，包括加強
人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修，持續規劃老舊設備更新等，進
一步提升設備可靠度，以維行車安全。
（文／嚴文廷）
#專題回顧
【普悠瑪事故週年追踨｜國家不願面對的真相：獨家揭露台鐵體檢報告】http://bit.ly/
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【體檢篇】重現被消失的行政院報告，揭露台鐵殖民化危機 http://bit.ly/2N9qKz0
【運安篇】安全黑洞迴圈：台鐵軌道愈修愈不平、30年只建了半套ATP http://bit.ly/
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【官場篇】檢方的殺手眼淚：起訴2主管仍「辦不了」台鐵官僚體系 http://bit.ly/
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#報導者 #普悠瑪 #台鐵 #運安會 #交通部 #鐵道局
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普悠瑪事故後
兩年多過去了，民進黨到底做了什麼？
2019年交通部做的事故報告，民進黨還故意不核定
2020年運安會的報告，還故意干擾記者會
民進黨真的惹怒我了！