抱歉 我又翻到一篇柯文哲的乳酪理論，跟大家分享一下。
柯文哲受老師朱樹勳影響，進入外科加護病房，成為台灣重症醫學教育家。他推動台灣器
官捐贈移植網路登錄系統和器官勸募網絡系統，接受《康健》雜誌訪問時說：「我還以為
將來可以因為這些，得醫療奉獻獎，但沒想到卻因此下台。」
最近讓他聲名大噪的，不是因為外科專業，而是台大醫院爆發誤植愛滋器官疏失。柯文哲
是當時的器官移植小組召集人，他毫不修飾的發言，總是引起媒體注目。
「這麼爛的制度是誰設計的？是偶！人是我招考、我訓練、我管理，作業手冊全部是我寫
的，我負責呀！」柯文哲是目前為止，唯一被懲處的人，直言不諱、一肩承擔的個性，也
讓他儼然成為悲劇英雄。
柯文哲在立法院簡短的報告指出，這個案子是典型的瑞士乳酪理論，每個錯誤就像乳酪的
洞，都恰巧沒有堵上，光就穿過去了。「這個洞要擋住，不是用ＳＯＰ（標準作業流程）
，是人對工作的熱情。」
到底要靠SOP，還是要靠熱情，請選擇。