誰殺死了美國中年白人？
https://www.guancha.cn/AnneCase/2021_01_04_576676_s.shtml
Anne Case，美國國家科學院院士
Angus Deaton，2015年諾貝爾經濟學獎得主
[導讀]
2020年12月15日晚，普林斯頓大學出版社、《中國新聞週刊》、北大新結構經濟學研究院
、北大國發院共同主辦首期【學觀中西】欄目，北大新結構經濟學研究院院長、北大國發
院名譽院長林毅夫教授，和美國普林斯頓大學經濟學和公共事務榮休教授、美國國家科學
院院士安妮·凱斯（Anne Case），2015年諾貝爾經濟學獎得主、普林斯頓大學經濟學和
國際事務講席教授安格斯·迪頓（Angus Deaton）分別從中美不同的視角，深度剖析經濟
發展、醫療衛生體制與國民健康之間的關係，並在國務院參事、前亞洲開發銀行駐中國代
表處首席經濟學家湯敏教授主持下進行深度對話。本文根據兩位美國教授的演講整理。
首先感謝普林斯頓大學出版社成功將"Deaths of Despair and the Future of
Capitalism"(《絕望之死與資本主義的未來》)這本書在2020年出版，並組織這場討論。
這本書源於我和安格斯·迪頓自2015年起合寫的一系列論文和共同研究成果。其次也感謝
美國國立衛生研究院對這一研究的支持。
今天大家都在討論新冠疫情，其實在此之前，美國沒有受過大學教育的人群其生活得已經
捉襟見肘。這部分人的年齡在25-64歲之間，佔到美國人口的三分之二，所以他們代表著
大多數美國人的現狀。
書中我們記錄了美國這部分人群的絕望和高死亡率，並對這一現象背後的根本性原因進行
了深入討論。
我們研究這個問題的背景是：縱觀20世紀，你會發現人類在降低死亡率方面取得了長足進
步。這裡的死亡率指的是每10萬人中的死亡人數，或面臨死亡風險的人數。數據顯示，在
20世紀的絕大部分時間裡，45到54歲的白人男性和女性的死亡率從每10萬人死亡1500人下
降到了本世紀末的每10萬人死亡400人（1918年大流感疫情時例外）。因此，在20世紀的
絕大多數時間裡，人類的死亡率都在下降。我們都曾認為，死亡率會在21世紀持續下降，
然而，美國的情況卻出乎意料。
美國中年白人出乎意料的死亡率曲線
為了與美國做比較，我們找來一些歐洲富國和其他一些發達英語國家的死亡率數據。我們
看到的是，在這些國家，45-54歲人群的死亡率仍然保持著下降態勢，從1990年到2015年
間以每年2%的速度在下降。
https://i.guancha.cn/news/social/2021/01/03/20210103160058419.png
但美國的情況卻不同。美國的非西班牙裔白人（上圖粗紅線所示），他們不是受教育程度
最高的人群，也不是最富有的人群，這一人群的死亡率不僅沒再下降，反而上升了。至於
美國的西班牙裔人（圖中粗藍線所示），他們的死亡率下降情況和英國人的非常相似。非
裔美國人，即美國黑人的死亡率高於其他任何群體，不過在這段時間內下降得也非常快。
只有美國白人的死亡率曲線與眾不同，這非常值得深思。
同時，這種情況伴隨著另一個嚴重後果：美國人的平均壽命在2014-2017年連續三年下降
，經濟還在發展，人們卻變得更短命，這是自1918年大流感以來百年未見的現象。而這一
現象的根源就是25至64歲的壯年人群高死亡率提高。這是非常令人驚訝的事實。
三個表面的殺手
隨著研究的深入，我們發現導致美國死亡率掉頭上升，而不是繼續下降的最直接原因有三
個：濫用成癮性藥物、自殺和酒精性肝病。
https://i.guancha.cn/news/social/2021/01/03/20210103161130273.png
我們按5年一個年齡段進行分組，上圖是年齡在50歲到54歲之間美國白人的死亡率數據。
藍線是擁有本科或本科以上學歷的人，紅線是沒有接受過大學教育的人。很明顯，死亡率
的上升主要發生在後者身上。
從1945年出生組起，擁有學士學位的人口在美國總人口中所佔的比例幾乎沒有變化，所以
，沒讀過大學的人群死亡率上升，並不是因為這一人群的數量在這段時間內變多，而是他
們整體上變得更弱勢，不斷失去生活的動力，走向絕望。
美國的死亡證明上會標註死者的受教育程度，但沒有記錄死者的職業和收入情況，所以我
們進行研究時聚焦於教育，但結果發現，教育的確是一條非常有意義的分界線，可以用來
解釋美國發生的很多失調現象。
上圖所展示的是50歲到54歲的人群，但其實在每個5年年齡組中，沒有受過大學教育的人
群其死亡率都在上升。我們本來以為，當人達到退休年齡時，這一情況就會好轉，因為他
們將有資格享受社會保障，包括政府養老金和免費醫療。但是數據告訴我們，這一群體的
情況也在變糟。
按照出生年份每5年為一組進行統計，在20世紀後半葉出生且沒有讀過大學的人群死於毒
品（濫用成癮性藥物）、酒精和自殺的風險更高。所以，並不是通常認為的出生於二戰後
的"嬰兒潮"一代的死亡率更高，事實上，比他們晚出生的人群同樣有更大的死亡風險。
2018年，美國有15.8萬人死於毒品、酒精和自殺，而在1995年死於這三種原因的人數隻有
6.5萬人，大約相當於增加了10萬量級的死亡人數。這個數字和美國目前死於新冠病毒的
人數相比雖不算多，但是新冠病毒仍有疫苗為我們帶來希望，但我們卻沒有預防吸毒、酗
酒或自殺的疫苗。而且我們也沒有任何理由認為，"死於絕望"這種病有一天會自行消失。
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比較一下讀過大學和沒讀過大學的人群，可以看得更清楚。上圖左邊是沒讀過大學的人群
因為毒品、酗酒和自殺導致的死亡率變化，右圖是讀過大學的人群。我們感到，這兩個人
群彷彿生活在兩個不同的宇宙裡。從上一個出生組到下一個出生組，擁有學士學位的人群
死亡率沒怎麼變，但沒有大學學歷的人群死亡率一代比一代高。
需要強調的是，上述死亡率上升的問題是美國全國各地都出現的情況。2000年至2018年期
間，美國每個州死於自殺、毒品和酒精的人數都在增加。而且，這個問題不僅僅發生在男
性身上，也同樣發生在女性身上。1990年代早期，男性比女性更容易自殺和吸毒過量，但
是今天，沒有讀過大學的男性和女性的死亡數據幾乎是相同的。
出乎意料的分化指標：是否上過大學
19世紀社會學奠基人之一迪爾凱姆（Durkheim）認為，自殺是由於社會融合度不夠或者社
會規範缺位而引起的。他還指出，在社會劇變時期，自殺人數更有可能上升。基於迪爾凱
姆於19世紀所做的關於自殺的研究，我們找到了美國當前自殺率居高不下的根源：那些沒
有大學學歷的人群，他們的生活動盪不安。
我們進一步想要探究，當前的失業率或者收入水平情況是否能幫我們更好地理解人們自殺
的原因。但我們發現，失業率和收入水平與吸毒、酗酒、自殺這三種原因造成的死亡並無
因果關係。在2008年金融危機發生之前，這三種原因造成的死亡就已經在上升。因此，我
們認為背後的根源更長期更深遠，不僅僅是眼前的問題造成的。
在高死亡率的背後，我們發現那些沒有學士學位的人群其健康狀態每年都在惡化，與社會
隔絕的程度在增加，與朋友交往的困難在增大，工作之餘自我放鬆的困難更大，心理健康
狀態也更差。他們陷入深深的絕望中。
那麼，造成絕望的根源是什麼？我們研究的結論是：因為沒有學士學位，這一人群在美國
勞動力市場上長期以來的處境不斷惡化。
年齡在25歲到54歲之間沒有接受過四年制大學教育的男性，他們的實際工資長期以來一直
在下降，下降的起點至少可以追溯到1980年。按常理，工人的工資會隨著經濟週期的變化
而升降，但是，上述這群人的收入趨勢卻是長期以來一直下降。
同時，他們在勞動力市場中被需求的程度也在降低。這裡也存在著經濟週期效應，人們在
經濟衰退時期會失去工作，等到經濟好轉他們又回到勞動力市場，然後經濟下行他們會再
次失業，等找到機會又再次回到勞動力市場。
但是，在如今的美國，當這群人再次回到勞動力市場時，他們的就業情況卻不可能達到上
次經濟衰退前的水平，因為他們和勞動力市場的黏合度變得越來越低。這種情況早在此次
新冠疫情暴發之前就已出現，疫情的暴發進一步惡化了他們在勞動力市場中的處境。
在美國，一份工作不管你幹多久，工資的變化幅度都不大。不少人美國人被辭退後，再找
到的工作都會比原來的更差。而且，沒有大學學歷的人所能找的只能是較差的工作崗位，
比如從正規公司外包出來的工作，包括運輸公司、保安公司，或者食品服務公司等。
這就使得這些美國人不再是大公司的正式僱員，而只是外包機構的一員。在外包機構裡，
僱主和僱員之間的相互承諾更少，做這些外包工作很難讓人產生工作成就感，或對大公司
的歸屬感，更奢談通過工作獲得真正美好的生活。
我們認為，失去一份好工作對人的影響並不僅僅在物質方面，更大的打擊在於失去好工作
所帶來的意義感、歸屬感和社會地位。
與此同時，那些沒有好工作的人往往也難以獲得幸福的婚姻。所以，在美國，沒有大學學
歷人群的結婚率在逐年下降，而擁有學士學位的人群則不是這樣。這些沒上過大學的男女
，不結婚就生活在一起，或稱為同居。他們又可能會生下孩子，但是婚姻關係很脆弱，容
易分手，然後各自再找新的伴侶。結果，他們的孩子們生活在單親家庭裡。而且，其中一
方又會和新的伴侶再生孩子。對這些人來說，家庭生活變得更不穩定，工作也更不穩定，
美國人曾經習慣的對社區的歸屬感也漸成往事。
問題的真兇
對於現在的白人勞工階級而言，勞動力受到全球化和自動化的打壓。然而，這兩個因素不
僅僅影響美國，也影響其他富國，但那些富國並沒有出現美國式的大量自殺、吸毒或酗酒
，從而導致死亡人數上升。
為什麼美國如此不同？我們認為有兩個主要因素：
一是阿片類藥物在美國的濫用。美國允許大製藥企業推廣藥力非常強的成癮性藥物，這些
藥物基本上是藥丸形式的海洛因，而且任何有處方權的醫生都可以給任何美國人開這種很
重的藥。
雖然在阿片類藥物流行之前，白人勞工人群就已出現了上述的"絕望"情形，但不可否認的
是，阿片類藥物的流行使情況變得更糟。對生活的絕望讓大量的人陷入精神和心理痛苦，
急需一種消除痛苦的方法，而大製藥企業瞄準了這種絕望並加以利用，使情況進一步惡化
。
美國的第二點不同是，美國擁有世界上最昂貴的醫療保健體系，但從許多指標來看，美國
人的健康狀況是同等富裕國家中最差的，美國人預期壽命的下降恰恰是由美國在醫療上的
不當花費所致。
我們將1970年到2015年期間美國的數據與其他富國進行比較，發現美國的情況又與眾不同
。比如，1970年到2015年期間，英國在醫療上的人均花費在上升，英國的人口預期壽命也
在上升。在澳大利亞、加拿大、法國，情況都是如此。瑞士擁有全球第二昂貴的醫療體系
，同時他們的人均預期壽命也更長。然而，在美國，1970年到1982年間，人們在醫療上的
花費比其他富國更高，但是人均預期壽命卻比他們都低，尤其在1982到1990年之間，醫療
花費開始急劇增長，1990年到2015年期間，美國醫療花費情況完全失控。
美國將其國內生產總值的17.8%用於醫療，其次是瑞士，約為12%。但是瑞士人的平均壽命
比美國人長5年。美國和瑞士有5.4%的開支差異，也就是一年超過一萬億美元，或者每個
家庭每年超過8300美元，這還只是超出部分。美國的醫療支出是美國整體軍費開支的一半
。這在我們看來是巨大的浪費。
醫療支出來自工資、利潤和上繳給政府的稅金。在美國，我們把醫療保險和僱主綁定在一
起，其他富裕國家沒有這樣做。許多人認為，僱主提供了醫療保險對僱員來說是一份福利
，但事實上，這是一個瘋狂的制度。因為這份"福利"是部分或全部從僱員工資中扣除，這
會導致社會底層階級的工資下降。許多公司不願意為僱員支付每年2.1萬美元的家庭醫療
保險份額，所以他們最終選擇解僱低薪工人，把工作外包。
在美國，關於最低工資是否會導致就業率下降的爭論由來已久。但是，很少有人討論，僱
主提供醫療保險是否會導致就業率下降？這對我們來說是一個很大的問題，因為這是僱主
是否還想僱傭低薪工人的一個重要考量因素。
我們認為，以這種方式提供醫療保險資金，最終會摧毀低技能勞動力市場。並且在這種情
況下，美國各州政府必須為窮人提供醫療補助（Medicaid）。2008年美國州政府支出中有
20.5%用於給低收入群體提供醫療補助，2019年這一比例上升到28.9%，使得政府能夠提供
給學校、公立大學、基礎設施等的資金越來越少。這意味著，政府對醫療補助的投入正吞
噬著我們需要的其他資金。
解決之道
面對如此嚴峻的問題，美國該怎麼辦？我們想找尋資本主義的未來，而不是單純地探究資
本主義的失敗。我們認為，美國的資本主義制度存在亟待修正之處，應當變得更加公平。
我們的建議是美國的醫療體系需要進行深入改革，需要修復我們自己造成的傷害。或許新
冠疫情這場大危機能給美國人敲響警鐘，能促使醫改走向正確的方向和道路。但不可忽視
的現實是，美國的醫療行業資金雄厚、勢力強大，針對每位國會議員都安排有說客。企業
遊說和工會的衰落在美國已是普遍現象，低收入工人和受教育程度較低的工人很難在華盛
頓政府中找到代表自己利益的聲音。
美國有句諺語，"If you are not at the table, you are on the menu" （若非刀俎，
即為魚肉）。這是沒有大學學位的美國人正面臨的窘境。