交通事故調查 不為處罰、為免覆轍
【聯合報╱王士嘉／前空難調查員、虎尾科技大學飛機工程系助理教授級專業技術教師（台
北市）】
2014.07.31 02:09 am
鐵路和航空接連發生事故，在流行「痛批」的風潮中，輿論對相關人員有些責難；在究責的
文化裡，發現誰的錯，將之處分或處罰，調查工作似乎就完成了，而其他人是否得到借鏡，
好像得不到大家的關注。
以台鐵自強號在台中龍井站撞死道班工案例，照理說鐵路從業人員乃是經過審慎的挑選及嚴
格的訓練、定期的複訓及考核，為什麼還是發生不該有的錯誤？七年前崇德就有類似案例，
主因亦為相關人員未確切遵循規章，且又未做防護措施導致。
因循的事故調查流程，是判斷錯誤是否和工作人員有關，找出犯錯的工作人員，加強訓練或
給予處分。
以處分及追究責任為出發點之事件調查，往往無法得到真相，對避免類似事件之再發生並無
助益。莫非定律闡明，如果容許錯誤發生的可能，錯誤終究就一定會發生。
參考航空事故調查流程，吾人建議鐵路事故調查的流程，可調整成現場調查、資料蒐集、原
因分析、調查結果與改善建議等階段。尤以調查報告出來的安全改善建議最為珍貴。為建立
「避免類似事故再發生之機制」，筆者建議：
一、事故調查旨在避免類似事故之再發生，不以處分或追究責任為目的。藉由事故調查，得
到安全改善建議，消弭爾後之同性質事故，調查單位如以處罰或追究責任為出發點，則利害
關係人可能會因有所保留，致調查未竟全功。
筆者建議只要不是蓄意的違規，調查機關就不應追究當事人；當然後續檢警司法的功能應予
尊重。
二、調查機關不應球員兼裁判。台鐵的行車保安委員會，乃台鐵行車事故責任鑑定之司法單
位，然組織成員大部分為局內人員兼任，有「球員兼裁判」之疑慮，建議該委員會應獨立於
台鐵外運作。
三、事故調查報告應予公開。參酌美日韓與其他國家之制度，其事故調查報告均能公告周知
，使軌道事業單位與大眾能夠汲取案例經驗，使得大眾運輸交通得以改善。
事故調查目的，應僅在於找出真正原因以避免事故的再發生，「誰的錯」與「確定懲罰責任
之有無及多少」，不應是大眾的關心重點。
筆者呼籲建立「改善安全之機制」，亦即從事故調查流程中瞭解事件發生經過，找出人的行
為對事件可能造成的影響，找出環境中可能影響事故發生的因素，對於事件中發生的不安全
行為或決定提出如何避免或降低的改善建議，才是避免類似事故再發生之機制。
【2014/07/31 聯合報】@ http://udn.com/