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普悠瑪出軌調查報告出爐 列車超速是直接原因
文｜黃驛淵
2018.11.26 16:00
台鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌，造成18人死亡的嚴重事故，行
政院「1021鐵路事故行政調查小組」今天開記者會公布初步調查結果。行政院政務委員兼
普悠瑪事故調查小組召集人吳澤成表示，「列車超速」是出軌的直接原因，但人員操作、
作業程序、機械設備及組織管理等問題或異常，「湊巧同時穿過每一道防護措施的漏洞」
，才導致事故發生。
調查報告指出，導致列車出軌的間接原因，包括主風泵異常、ATP系統被隔離、ATP遠端監
視功能未連線，以及司機員於列車行進中，同時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新
馬站彎道前未依規定減速等。
調查報告指出，事故列車以超過速限（75km/h）的速度（141km/h）進入半徑306公尺的新
馬站彎道，導致列車前進方向第1節車廂右側車輪浮起後出軌並向左側傾覆，隨後第2至8
節車廂也相繼出軌。
https://i.imgur.com/K4g8cWm.png
調查小組指出，普悠瑪出軌的原因，是多重問題或異常湊巧所導致。（取自普悠瑪出軌事
故初步調查報告）
https://i.imgur.com/g57MyiY.png
普悠瑪事故列車2組主風泵在發車前即強制停機，未正常運作。（取自普悠瑪出軌事故初
步調查報告）
而事故列車行進中，因主風泵異常，發生列車動力時有時無、停留軔機間歇作動的異常狀
況，相關人員採取之運轉決策及應變處置作為未排除異常狀況；司機員於列車行進中，同
時持續通聯嘗試排除列車異常狀況，進入新馬站彎道前未依規定減速。加上ATP系統被隔
離，且普悠瑪列車的ATP遠端監視功能未連線，導致相關防護措施均未被執行。
調查小組表示，經檢核比對各重要事證，包括相關監視影像、列車控制監視系統（TCMS）
紀錄、自動列車防護系統紀錄單元（ATP RU log）、通聯紀錄、相關標準作業程序規章、
路線及車輛維修紀錄等，重要事實發現如下：
一、事故列車2組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車於15時39分12秒起計
發生10次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動。
二、司機員於16時17分55秒隔離ATP系統；司機員於16時47分59秒通聯提及：「現在變成
把ATP把它關起來」，機車調度員回覆：「ATP關起來會好嗎？」
三、事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。
四、事故列車16時44分51秒從羅東站出發，速度把手置於140km/h段位，16時46分58秒列
車速度達140km/h。16時46分57秒起司機員與機車調度員、台北機務段檢查員通聯（通話
時間計2分09秒），嘗試排除列車異常狀況，未操作煞車把手，列車未減速進入彎道，16
時49分27秒速度141km/h，超過曲線傾覆臨界速度，列車出軌；16時49分28秒最後紀錄顯
示，速度把手置於OFF段位，車速135km/h。
五、人員證照與勤前檢測、事故路段軌道狀態、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、
數位速度表及相關設備（車輪、轉向架等），無異常。
調查小組表示，截至目前為止，事故調查所得各項事實發現，應可推斷事故原因，但為使
調查報告更具科學專業分析基礎及佐證，小組仍將持續委託學術或專業機構，辦理曲線翻
覆臨界速度模擬及列車出軌後車廂碰撞行為分析與動畫模擬等工作。