新幹線「のぞみ」台車枠亀裂 「正常性バイアス」で停車せず 運輸安全委
毎日新聞2019年3月28日 10時49分(最終更新 3月28日 12時27分)
東海道・山陽新幹線「のぞみ」の台車枠に亀裂が見つかった問題で、運輸安全委員会
は28日、調査報告書を公表した。出発直後から異音や異臭に気付きながら、運転を続け
たJR西日本の対応について「『大したことにはならないだろう』という『正常性バイア
ス』が働いたと考えられる」と指摘した。
報告書によると、問題の列車（16両編成）は2017年12月11日午後1時33分ごろ、東京
駅に向けて博多駅を出発。直後から、亀裂が生じた13号車のデッキで、乗務員が異音に
気付いたほか、複数の乗務員が、異臭やもや状の煙を確認したため、岡山駅から車両保
守担当者が乗車した。
異音や振動を確認した保守担当者は無線を通じて、運行を管理する指令員に停車して
床下を点検することを打診。指令員は保守担当者に走行に支障があるかを確認し、「そ
こまではいかないと思う」と返答されたため、「異音はあるが、走行に支障はない」と
認識した。保守担当者は、新大阪駅到着後の床下点検も提案したが、指令員は他の同僚
とのやり取りに気を取られ、聞き漏らしていた。指令員の上司も点検が必要とは判断し
なかった。
新大阪駅で運行を引き継いだJR東海は、名古屋駅で床下点検を実施。台車枠付近で油
漏れを確認し、運転を取りやめた。安全委の調査では、17年4月からトラブルがあった
12月までの間、JR西管内の山陽新幹線では走行中に異音が確認された際に保守担当者が
乗車して確認した割合は4％。これに対してJR東海管内は81・4％だった。
安全委は、指令員が保守担当者に「走行に支障はないよね」と、誘導的な問いかけを
していたことに着目し、無意識に「大したことはないだろう」という心理が作用してい
た可能性を指摘。指令員は「本当に危険なら保守担当者が走行できないと明確に伝えて
くる」と考え、保守担当者は「床下点検の実施は、指令員が判断する」と、互いに判断
を任せていた、と結論付けた。
亀裂自体は、製造時に川崎重工業が、鋼材を基準値以下まで削ったうえ、溶接の過程
でも適切な処理を施さなかったことが原因とした。台車枠の亀裂は、新幹線で初の重大
インシデントに認定された。【花牟礼紀仁】
「真摯に受け止める」
運輸安全委員会の報告を受け、JR西日本の平野賀久（よしひさ）副社長は28日、大阪
市の本社で報道陣の取材に応じ、「真摯（しんし）に受け止めて、引き続き安全性向上
に努めていく」と語った。
https://mainichi.jp/articles/20190328/k00/00m/040/064000c
東海道．山陽新幹線のぞみ列車的轉向架龜裂調查結果在3/28公布。
調查結果指出為何在轉向架發生龜裂時依然繼續行駛3小時的問題。運輸安全委員會的報
告指出，儘管在列車出發後沒多久就有聞到異味和異音。JR西日本也在岡山站派員前往了
解狀況。但JR西日本的對策是以列車能夠繼續行駛的前提來進行溝通。
行控中心向維修人員詢問列車是否能夠繼續行駛時。維修人員回覆問題沒有相當嚴重，同
時提議請在列車抵達新大阪時進行檢查。但行控中心利用『感覺沒問題了，應該不需要
吧』這樣的誘導式話題來回應。直到列車抵達新大阪後由JR東海接手後即發現列車異
常並在名古屋站進行檢查，檢查後即發現轉向架龜裂漏油。
同時調查報告也指出JR西日本在列車行進途中發生異常時鮮少會指派人員上車檢查。
都是等到列車抵達終點站後再進行檢查。調查結果也指出在2017年4月1日到事發
(2017年12月11日)之間，JR西日本接獲101件新幹線列車異常通報，但僅有4件(4%)有派員
上車了解。相較於JR東海同期間接獲156件新幹線列車異常通報，但有127件(81.4%)有派
員上車了解。
報告書也強調人員必須要有「在不清楚甚麼樣的狀況下，都有可能會發生重大事故」的認
知。同時也敦促JR西日本必須加強員工的培訓以建立危機意識。
而轉向架龜裂的原因，調查結果指出轉向架承包商(川崎)在製造過程有出現瑕疵。在事發
的轉向架鋼材和其他零件時的焊接點有出現微小裂痕。研判就是整個轉向架龜裂的起點。
同時這個轉向架在製造時也違反公司規定過度消去鋼材，造成鋼材厚度低於標準值。
這是日本運輸安全委員會製作的報告書和整個摘要
https://jtsb.mlit.go.jp/jtsb/railway/detail.php?id=1926
http://www.mlit.go.jp/jtsb/railway/p-pdf/RI2019-1-1-p.pdf
所以JR西日本到底有沒有從福知山線事故記取教訓?