http://pubmedtw.blogspot.tw/2016/01/drg.html
摘要：DRG作為一項政策工具，映照出台灣醫療預算不足和財務責任轉嫁醫師的現況
，而DRG如果沒有好的設計確實問題重重，但既然有在技術面上持續精進的空間，而且是
與台灣醫療水平相似的國家的主流政策、學術研究行政資源的重心，是否該把力氣花在制
度的打磨改善，建構為台灣量身訂做的DRG，而非全盤否定，固守即將被世界淘汰的論量
計酬。而在DRG以外，我們也需要形成第一線醫療人員的組織力量，才能改變醫療機構將
財務轉嫁，並且打造更理性討論總額制度的辯論空間。
衛福部公告3月將全面實施「住院診斷關聯群支付制度（Tw-DRGs）」後，立刻引起醫界很
大反應，有的不認同衛福部態度反覆，有人認為「醫療人球」將會增加，造成醫病雙輸，
更有人質疑台灣的總醫療支出與同樣醫療水準的國家相比已經是「令人稱羨」地少了，為
何還要繼續引進控制支出的「撙節」政策。以下我們將一一討論。
DRG真的是撙節政策嗎？
DRG，全名為診斷關聯群（diagnosis-related group），此種支付制度在美國發明之後，
跨過大西洋逐漸傳入歐洲各國，當今已成歐美各國醫院支付制的主流。不過，每一個國家
引進的目的各不相同，運作後的結果也並不一致。其實在「總體」醫療支出上，台灣早已
有了總額支付制度搭配浮動點值，我們無意在此深入討論總額支付制度與浮動點值的功過
，此處要提的重點是，在引進DRG之後，已協訂的總額並不會因此增加或減少，將DRG貼上
標籤，說是健保署一路走來的「省錢」政策，似乎有些武斷。
從「總體」來看，台灣引進DRG的目的是什麼呢？先暫且「天真無邪」地從理論上來看，
DRG希望能利用財務的誘因，引導醫療服務提供者去發展臨床路徑、加強管理機制，進而
提升醫療照護品質及效率。對於病人而言，減少接受不必要檢驗和處置、減少住院天數，
進而減少急需住院者的等待時間。對於醫護而言，藉由更有效率的服務提供模式，工作負
擔下降，改善人力吃緊之現象……可惜現實並非如此。在台灣市場導向的醫療服務體系下
，一旦財務的考量介入之後，DRG各式各樣的漏洞就無所遁形。其中，最令醫界痛心疾首
的無非兩大問題 : 第一是「人球」─因精算後的醫療成本大於DRG的訂價，令困難病人不
得收治；第二是「品質」─為了最大化每一個收治病人的利潤盡可能節省成本，不幸省到
了不該省的檢查或處置，而減損醫療品質。
誰的財務考量？ 誰的專業堅持？
我們希望指出這兩大問題產生的前提，是醫療服務提供者的財務考量。原本這理論上純粹
是醫院經營管理部門的考量，畢竟無論這些DRG訂價多少、實際耗用成本又是多少，跟第
一線工作的醫護都不直接相關─畢竟領的是醫院「薪水」，不是健保署給的「支付」─然
而在部分醫院，當醫護領的薪水與它對醫院的財務貢獻（或傷害）產生連動時（包含獎勵
或懲罰），每一個醫護就儼然成了半個經營管理者，不自覺地、身不由己地內化了經營管
理者的財務考量。
所以問題出在哪裡？一直以來，我們都使用「醫界」這麼一個概括性的方式來指涉醫療服
務提供者，卻忽略了其內部的身分角色的異質性。當第一線的醫護人員撻伐DRG粗糙的支
付制度讓財務考量介入專業自主而殘害病人權益時，究竟應該討論的是健保署、還是指向
讓我們將財務考量內化於日常工作的經營管理階層？試想，如果醫院的支薪制度能承諾旗
下的醫護人員，即便遇到的虧錢的個案也不需獨自承擔虧損的風險，盡管遵循專業倫理做
該做的事，我們是否還有「人球」、「品質」問題？只要同一個部門裡，賺錢個案的盈餘
可以用來貼補賠錢個案的虧損；同一家醫院裡，賺錢部門的盈餘可以用來貼補賠錢部門的
虧損；而當協訂的健保總額支出沒有下降，比起以往，DRG並沒有製造出額外的財務風險
。所以，DRG實際上成為醫院的工具，映射出醫院將財務責任往一線醫護人員身上推的景
況，才是我們需要關注的背後結構。
人球怎麼辦？
不過，拒絕討論一切與合理報酬相關的問題，不僅對「醫界」不公平，而且無疑是與現實
脫節、與人性悖離。藉由改善支付制度的設計，利用健康的財務誘因去引導所欲的行為，
讓有限的資源達到更好的分配，無疑是醫療體系改革必須且值得關注的議題。的確，人球
隱憂有可能發生，儘管各項的轉院率、再急診和再住院率都下降（註一），但在醫院財政
因素驅使下，加上地區醫院的支付加成較少，病況複雜、多重疾病的老年人可能會更常被
轉診至大醫院，本已明顯的人球問題可能會更加嚴重。
然而真正的解方並不在於停止實施DRG，反而在修正它。DRG制度簡單來說就是：一個與支
付方式掛鉤的臨床醫療狀況分類。換言之，它既是一套分類系統，也是一套支付的準則。
不過，目前社群網論上多數專業醫事人員在討論的主要是後者的準則，此制度更前端的「
分類系統」就較少人在討論了。多數的討論將DRG「分類系統」視為圭臬，認為無法撼動
，但實際上「分類系統」不斷在變動，為的是回應和解釋現實世界的現象，例如天文學上
冥王星是否為九大行星的爭議，或者是解決生活實踐的需求，像是癌症分期就跟治療方式
和預後有關。
也就是說，當我們將DRG的「分類系統」視為一套知識與技術的時候，就可以將討論深化
為：此「分類系統」是如何訂定？「分類系統」如何因應實際情況做校正？臨床意見反映
的管道及功能是否健全？誰有資格代表各專科來反映實際臨床的需要？回到具體的DRG規
範，目前主要問題是
一、診斷碼不夠精細：同樣的診斷碼，常見到支付上下限差距達5倍、甚至將近10倍。
二、無法反映照顧多重疾病患者的成本差異：如糖尿病患者若併有其他疾病發作，無論是
腸胃炎或嚴重肺炎都是同一種支付範圍。
這些都非常需要第一線醫療工作者的第一手回應，以讓診斷碼制定更精細完整。而在DRG
之外，醫療人員若認為支付價格過低、或者被醫院轉嫁過多的財務責任，該尋求的方式是
團結組織、形成夠強的力量以和政府及醫院協商。最後，我們也需發展完整的出院後照護
（如post-acute care、或者更廣泛的transitional care）和家庭醫師制度，才能在醫院
效率提升、住院天數縮短的狀況下，完成病人的連續性照護，真正提升品質。
總結
DRG作為一項政策工具，映照出台灣醫療預算不足和財務責任轉嫁醫師的現況，而DRG如果
沒有好的設計確實問題重重，但既然有在技術面上持續精進的空間，而且是與台灣醫療水
平相似的國家的主流政策、學術研究行政資源的重心，是否該把力氣花在制度的打磨改善
，建構為台灣量身訂做的DRG，而非全盤否定，固守即將被世界淘汰的論量計酬。而在DRG
以外，我們也需要形成第一線醫療人員的組織力量，才能改變醫療機構將財務轉嫁，並且
打造更理性討論總額制度的辯論空間。
公醫時代延伸閱讀：我者與他者──醫療專業民族主義