普悠瑪事故原因 「湊巧穿過每個漏洞」
https://udn.com/news/story/7315/3503700
行政院「一○二一鐵路事故行政調查小組」，昨公布普悠瑪列車事故初步調查結果。調查
小組認為，該事故涉及人員操作、作業程序、機械設備及組織管理等個別層面的問題或異
常，「湊巧同時穿過每一道防護措施的 洞」，只要問題或異常發生當下能有效處置，事
故就不會發生。
行政院長賴清德今將赴立法院進行相關專案報告。行政院昨由行政調查小組召集人吳澤成
、交通部鐵道局長胡湘麟、調查小組委員廖慶隆與賴勇成等人舉行記者會，說明一個多月
來檢核比對各重要事證發現的事實，以及歸納事故原因。
調查小組依國際間重大運輸事故調查分析常用的「起司理論」（Swiss Cheese Model）表
示，若是將組織、設備、程序、人員、環境各代表一片起司，問題或異常代表「起司中的
漏洞」，普悠瑪列車事故正是「各片起司都有漏洞」，且湊巧都同時穿過每一片起司的漏
洞，「只要當時任一環節能有效處置，事故就不會發生」。
調查小組發現，事故列車兩組主風泵於發車前即強制停機，未正常運作，使列車前後計發
生十次總風缸壓力不足狀況，致動力時有時無、停留軔機間歇作動，但相關人員採取的運
轉決策及應變處置，無法排除異常狀況。司機員期間則隔離ATP（自動防護系統）。
此外，事故列車ATP遠端監視系統未連線，致未發出告警訊息。而事故列車出軌前，司機
員與機車調度員、台北機務段檢查員花了兩分多鐘對話，嘗試排除列車異常狀況，以致未
操作煞車把手，列車未減速進入新馬站彎道，時速甚至達一四一公里，超過曲線傾覆臨界
速度，隨後列車出軌。
作者:
tchialen (艾媽 挖愛哩)
2018-11-27 06:45:00平時洞太多 積惡成習
作者:
a818208 (Ww小獵人wW)
2018-11-27 06:55:00是洞大到可以輕易穿過吧？
作者:
enternal (LaqiTruku)
2018-11-27 07:50:00SOP就是沒有SOP
作者: bshft (Nobody) 2018-11-27 07:56:00
台鐵真的很危險，最好少搭
作者:
souall (0rz)
2018-11-27 08:05:00SOP就是司機是最後防線!
作者:
ciswww (Farewell)
2018-11-27 08:13:00難得在新聞看到起司理論
作者: bbfan (bbfan) 2018-11-27 09:18:00
便當局裡面沒有人是風險管理學系所畢業的吧，真小看這系所
作者:
airva (airva ho)
2018-11-27 09:22:00翻譯:洞都是你們基層 與官無關喔
作者: balllee (一的一的) 2018-11-27 09:59:00
台鐵對風險的控管就是某站火災感知器總是不明原因作動,然後主管做法就是命令人員重置設備即可.
作者:
mackywei (唔嗯...)
2018-11-27 10:25:00便當新口味：特別採用台鐵名產「洞超大起司」？
作者:
enternal (LaqiTruku)
2018-11-27 11:31:00洞大到可以搖呼拉圈了...
作者:
Lincoln (林肯)
2018-11-27 12:08:00這不叫漏洞，這是百疏一密
作者:
styyu1281 (onlybreeze)
2018-11-27 12:40:00形容錯誤。這樣這樣比較貼切：平常就在穿洞，這次穿過比較多洞。
作者:
Waitaha (Waitaha)
2018-11-27 12:55:00哪裡湊巧
作者:
temu2035 (temu2035)
2018-11-27 13:00:00台鐵每個環節都是一個呼啦圈，不適用起司理論
作者:
Dukoff (Dukoff)
2018-11-27 13:26:00那樣多洞，卻也很湊巧的只檢討某個洞，都是那個洞害的，要是他不破，就都相安無事。
作者: asehappy 2018-11-27 16:27:00
漏洞守門員：司機。
作者:
hgame 2018-11-27 18:37:00乳酪理論
作者:
aahome (少說話)
2018-11-27 21:02:00怪司機的人腦袋比較有洞
作者:
traman (無名)
2018-11-27 22:41:00那樓上準備要罵檢察官跟法官了
作者:
MiaoXin (妙信)
2018-11-27 23:54:00樓上大大又能確定法院的見解為何嗎？
作者:
sammy98 (軍)
2018-11-28 00:14:00法官很喜歡反舉證 如果其他駕駛同樣條件不會出軌 就是該名駕駛問題 ；如果其他駕駛同樣的條件會出軌 就是公司制度問題現在問題是在會議中不就有說明其他駕駛會減速，該名駕駛於其他車次上 也有減速
作者:
drcula (Son of SUN)
2018-11-28 11:38:00根本就沒有其他起士，台鐵的起士就只有司機，司機萬一疏忽就是今天普悠瑪的情況
作者:
traman (無名)
2018-12-03 14:08:00法院的見解絕不是司機無過失 你叫不出名字的高層被關