美國發達的醫療衛生體係為何阻擋不了疫情
來源：《人民論壇》，2020年6月
http://www.cas.fudan.edu.cn/view.php?id=3215
張家棟
復旦大學美國研究中心教授
【摘要】美國的醫療衛生體系是一個多元化、市場導向為主的體系，其形成受國際政治地
位和對外戰略、國內政治制度、經濟狀況和宗教文化傳統的影響。美國的醫療衛生體繫帶
有清晰的霸權服務導向，在醫療應急方面還有些混亂，尤其是在這次疫情中，不同層級、
不同部門之間的聲音和措施，經常有相互矛盾甚至是摩擦之處。
美國擁有發達的醫療衛生體系，但這次疫情卻也暴露了其中一些問題。與世界上多數國家
不同，美國的醫療衛生體系具有清晰的霸權國家特徵，更注重市場競爭和大投入背景下的
科技創新能力，更注重醫療技術在世界範圍內領先優勢的獲得與維持，而不是公民的醫療
福利與公平。這導致美國雖然有世界上最昂貴的醫療衛生體系，有世界上最發達的醫療科
技創新成果，卻沒有讓其民眾享受到最好的、最公平的醫療衛生待遇。
美國的醫療衛生體系是霸權戰略框架下的創新主導型而不是民眾福利導向型
美國是世界上最發達的國家，其醫療衛生體系也常被認為是世界上最發達的。據2019年發
佈的全球健康安全指數，美國以83.5分位列第一。但是，在另外一些排名體系中，美國的
醫療衛生水平又經常在發達國家群體中位居末位。排名雖然不能說明一切，但美國在醫療
衛生方面的科技和資金優勢，以及在醫療資源的可獲得性和公平性等方面的劣勢，卻也是
世界公認的。這說明美國在醫療衛生方面，走出了一條與絕大部分國家不同的道路。
美國醫療資金來源於自由市場主導的多元模式。當今世界，多數國家的醫療資源，如醫療
設施、醫護體系和醫藥等，往往並不缺乏。體現一國醫療衛生水平的，往往是醫療資金的
獲得與支付方式。當今世界上存在著四種醫療資金保障模式：一是貝弗裡奇模式（
Beveridge Model），又稱公共醫療模式。在這一模式下，醫院主要是公立的，醫療服務
是社會福利體系的一部分，通過高稅收來保障資金供給。在這種體系中，看病雖非完全免
費，但免費程度一般都比較高。英國、加拿大、澳大利亞和北歐等國家，主要採取這種模
式。二是俾斯麥模式（Bismarck Model），又稱社會保險模式。在這種模式下，醫院多數
不是公立的，但國家規定強制投保、政府適量補貼。民眾所能享受的醫療服務，與其工資
和具體的保費相掛鉤。德國、法國、比利時和日本等國，多採用這一模式。三是單一支付
者模式（Single Payer System），是前兩種模式的混合，醫院主要是私營的以維持市場
競爭，但醫療費用來自政府主導的醫療保險機構。四是自付模式（Out of Pocket Model
），也就是市場模式。在這種情況下，政府不強制公民投保，公民自願選擇醫療保險。在
常規狀態下，政府只保障特定人群的醫療衛生需求。美國事實上是一種混合模式。針對65
歲以上老人、殘疾人和特定慢性病者的“醫療護理計畫”（Medicare），屬於單一支付者
模式；但針對低收入人群的“醫療援助計畫”（Medicaid），以及針對軍人及符合條件的
退伍軍人等的醫療計畫，則更像貝弗裡奇模式，主要是由政府承擔的。其他普通民眾的醫
療保障，則基本就是自付模式。“歐巴馬醫保計畫”本來像俾斯麥模式，但是被川普總統
2017年修改成“川普醫保計畫”以後，“強制投保”成了“自願投保”，基本上又變成了
自由競爭的自付模式。
美國醫療資源分佈是市場為主、政府為輔的模式。美國的醫療資源非常分散、多元。獨立
醫生是美國一個重要的醫療傳統。2018年，美國醫生中的47.4%為醫療機構的僱員，45.9%
為獨立醫生。在醫療機構中，政府所佔的比例也非常低。2020年初，美國共有6146座醫院
，其中聯邦政府醫院只有209座，佔總數的3.4%；社區醫院有5198座，佔總數的84.6%，支
出額為1.01萬億美元，佔美國醫院支出總額的91%；州和地方政府醫院只有965座，是社區
醫院總數的19%左右。
美國衛生與公共服務部（DHHS）雖然是內閣級的一個大部，擁有11個部門，15個相對獨立
的辦公室，10個地區辦公室，十多萬員工，但主要負責領導和規劃全國的公共衛生事業，
並無多少實體醫療衛生資源。公共衛生應急反應體系是衛生與公共服務部中少有的擁有實
體性醫療資源的政府機構。疾病控制與預防中心（CDC）是這一體系的核心，擁有9000多
名工作人員，主要負責預防、控制疾病和傳染性疾病的傳播。CDC與衛生資源服務局（
HASA）在地區的“醫院應急準備系統”和地方一級的“城市醫療應急系統”形成了一個縱
嚮應急系統，但相互間的協調關係並不融洽。
美國聯邦政府控制著一部分醫療資源。美國國防部下屬的“軍隊醫療系統”（MHS）最為
強大，由一助理國防部長領導，年度預算為500億美元，共有13.3萬名工作人員，59家醫
院。另外，退伍軍人事務部也有153家醫院。這是美國規模最大的、統一管理的醫療衛生
機構。美國軍隊醫療系統不僅具有豐富的醫療資源，還擁有強大的醫療研究能力。美國海
軍醫學研究實驗室曾成功研製並推廣了治療霍亂的“海軍療法”，美國陸軍醫療機構也發
明過甲肝疫苗。美軍醫療機構還有一個強大的全球性相關夥伴體系。1946年以來，美國國
際部在海外與東道國相關機構建立了20座實驗室。印第安人保健服務所（HIS）負責向印
第安及阿拉斯加原住民提供醫療服務。但是，上述聯邦政府能夠控制的醫療資源，只向自
己的服務對象開放，在平時並無公共服務職能。
非政府力量積極參與是美國醫療衛生體系的一個重要特徵。自上世紀90年代以來，非政府
組織對醫療衛生領域的介入逐漸增加。默克基金會和蓋茨基金會等長期支持醫療衛生項目
。這些非政府組織的介入絕非僅僅是補充性的。在2005年，社會資本向公共衛生領域投入
的資金達513億美元，是當年聯邦財政投入的1.78倍。非政府組織還承擔了很多美國政府
的國際醫療衛生合作職能。2020年2月，蓋茨基金會向世界衛生組織捐款1億美元。美國總
統川普宣佈停止資助世界衛生組織以後，蓋茨基金會宣佈再向世界衛生組織捐款1.5億美
元，以彌補美國政府所造成的資金缺口。在紐約疫情最嚴重的時候，大量醫護人員自願參
與抗疫活動，是紐約抗疫大軍中不可或缺的組成部分。
美國醫療衛生體系的多元性，給人們帶來了兩種印象：一是美國醫療衛生體系的效率不高
。美國有一個世界上最昂貴的醫療體系，但美國人的平均預期壽命在經合組織（OECD）國
家倒數第二，僅高於土耳其。並且，這一數字還有下降的趨勢。二是美國政府似乎在醫療
衛生方面做得不多，在醫療應急方面還有些混亂。尤其是在這次疫情管控過程之中，不同
層級、不同部門之間的聲音和措施，經常有相互矛盾甚至是摩擦之處。
影響美國醫療衛生體系的四方面因素：國際政治、國內政治、經濟狀況和宗教文化
每個國家的醫療衛生體系都是受本國的政治制度、社會文化和經濟水平影響而形成的。美
國也一樣。但美國的醫療衛生體系形成過程，除了上述常規因素以外，還與其國際地位和
對外戰略有一定的關係。總體來看，影響美國醫療衛生體系的主要有國際政治、國內政治
、經濟狀況和宗教文化四個方面的因素。
國際政治因素。與很多發達的OECD成員不同的是，維持霸權地位或領導地位是美國各產業
、各部門的共同使命，醫療衛生領域也一樣。其他國家的醫療衛生部門主要服務於本國公
民的生命健康，兼顧一些對外援助和國際合作職能。美國則不同，除了各國均有的職能以
外，美國的醫療衛生體系還必須服務於美國的霸權目標，有時甚至還要直接與美國的具體
對外政策相一致。
一方面，美國醫療體制建設要服從於意識形態鬥爭。早在1944年，美國第一家政治公關公
司“選舉公司”就代表加州醫療協會，反對加州推行的用社會保險體系支持強制性醫療保
險的計畫。反對者稱，這是正在與美國打仗的納粹德國發明的，是政府干預醫療事務的強
制性體系，會降低美國參與二戰的價值觀優勢。後來，這些人又利用冷戰初期的反共、反
蘇聯情緒來鼓動民眾，稱私人主導的醫療體系優越於國家主導的醫療體系，一旦改革就相
當於向蘇聯模式屈服。在2009年的反歐巴馬醫保計畫大遊行中，反對者繼續用反共情緒來
恐嚇民眾，讓民眾相信市場化醫療體系的優越性。桑德斯在民主黨內競選期間，曾提出政
府接管美國醫療體系的主張，也被反對者批評為社會主義主張，與美國的意識形態不符合
。所以，美國在醫療衛生體系建設方面，長期是“寧要資本主義草，不要社會主義苗”。
另一方面，醫療衛生體系還必須有利於維持美國在醫療領域的技術領先優勢。2015年諾貝
爾經濟學獎得主安格斯‧迪頓指出，美國的市場化醫療制度能夠促進科研和技術進步，提
高新技術發明被轉化為實用的速度。因此，雖然美國醫療衛生體系的覆蓋率和公平性在
OECD國家中是最差的，但卻是在OECD國家裡最有利於醫藥領域的新技術、新設備、新材料
和新藥品的研發、應用和普及的。換句話來說，美國人支付的世界最昂貴醫療費用，雖然
沒有為自己帶來世界最好的醫療保障服務，但卻幫助美國的醫療企業長期佔據世界醫療領
域的頂峰。美國在醫療衛生的科技優勢地位，在一定程度上是以本國民眾的福利為代價的
。
國內政治因素。美國是一個分權制衡的國家，不存在最高國家權力機構。在法律劃定的領
域內，每個人、機構和行為體，都可能擁有“最高的權力”。這導致美國在行政、立法和
司法機構之間，在聯邦與州和地方之間，在政府與社會之間，都存在著分權制衡關係。這
種政治模式，使得美國無論是進行自上而下的動員，還是進行自下而上的動員，都比較困
難。尤其是在醫療衛生領域，美國政府尤其是聯邦政府的資源是相當有限的。
一是美國醫療體系市場化水平很高。美國擁有6000多家醫院，床位80餘萬張，醫療衛生機
構從業人員1500餘萬人。與此相配套，美國有1000多傢俬營醫療保險公司，提供近2000多
種醫療管理計畫。這個龐大的、市場經濟導向的醫療體系，主要依靠社會層面的高投入來
支撐。2019年，根據購買力平價法，OECD國家人均醫療開支為4000美元，美國最高，超過
1萬美元，相當於德國的1.6倍、英國的2.5倍。在1萬多美元的醫療開支中，公共財政支出
部分只有4993美元，低於德國的5056美元，只相當於英國的1.6倍。這導致美國的醫療產
業也超過能源、軍工和教育，成為美國第一大產業。美國聯邦政府的醫療體系主要關注軍
人與弱勢群體的醫療需求。例如，Medicare主要針對老年人等弱勢群體，Medicaid主要針
對貧困人口，SCHIP主要針對兒童。另外，有大約15%、約2700萬人沒有任何醫療保障。與
此相比，其他OECD國家的醫療保險覆蓋率大多接近100%。
二是在政府的醫療開支中，州和地方政府又佔主要部分。美國公共醫療資金由聯邦、州和
地方三級財政共同承擔，其中聯邦政府承擔的部分約佔三分之一，其他由州和地方財政負
責。美國聯邦政府承擔的主要是Medicare和Medicaid等項目，以及印第安人健康服務局（
HIS）等特殊項目，還有一些科研教育支出，約佔聯邦財政收入的26%。並且，這筆錢名義
上屬於聯邦財政，但事實上都是由各種法律和預算事先確定好的。聯邦行政機構其實只是
過路財神，對絕大部分醫療支出都無真正的決定權。
三是醫療資本在美國醫療衛生體系中的政策影響很大。美國的醫療企業非常強大，不僅使
得醫療衛生體系難以實現真正的市場競爭，還直接影響美國醫療政策和法規的制定。2018
年美國500強公司中，66家屬於醫療保健公司；在前100強中，則有19家。美國聯合健康集
團（United Health）2018年營業額為2012億美元，居美國企業第五位，超過通用汽車、
亞馬遜，與蘋果公司相當。這一方面導致市場競爭機制失靈。市場競爭需要大量的、信息
對稱的市場供給方和消費者，兩者之間的充分博弈才能使市場真正發揮效率。但是在醫療
市場中，相對於病人，醫療器材和藥品的提供者和醫療服務的提供者，擁有完全不對稱的
信息和技術優勢。病人不僅沒有議價能力，甚至連質疑醫療服務水平的能力也沒有。另一
方面，醫療資本的強大，又在一定程度上削弱了政府在供需之間的調節能力。這不僅可能
損害了病人的權益，也事實上削弱了政府在這一重要經濟領域和社會服務領域中的發言權
。2016年，醫院和養老院為美國大選活動提供了9500多萬美元的捐款，製藥企業提供了高
達2.5億美元的捐款，佔大選捐款總額的14.4%，與醫療衛生產業在GDP中的比例大致相當
。很顯然，這個醫療市場肯定不願意看到政府主導的定價體制。川普總統上台後，對歐巴
馬醫保中的核心內容“強制投保、不得拒保”等很快進行了調整，稱這些做法限制了市場
自由，增加了財政負擔。在川普總統的背後，不僅有很多醫療資本和保險公司，也有很多
擔心醫保開支上升會增加納稅比例的中產階級。
經濟因素。美國是一個資本主義國家，政府與社會之間是契約關係。政府與社會之間的互
動、對社會力量的動員，也往往有高額的經濟成本。這導致面對Covid-19疫情時，無論是
聯邦政府還是州政府，其實都不願意、也不敢輕易下達停止經濟運行的任何指令。經濟一
停擺，政府的收入會大幅減少，開支會迅速增加。為刺激經濟，美國出台了總額為2萬億
美元的財政刺激計畫，相當於2008年金融危機美國刺激計畫的近3倍。美國政府不但要救
助失業者、企業和低收入群體，連高校也要救助。美國經濟刺激計畫中，有一筆140億美
元的高等教育撥款。
但花錢容易，錢從何來？怎麼還錢？根據美國失業保險金制度，州政府一般要承擔26周以
內的失業保險金。如果州失業保險金庫耗竭，可以向聯邦政府或其他州借款，或發行債券
。但是，這些都是要償還的，也是有利息的，在未來會增加一個地方的稅率，影響經濟發
展。美國的疫情管控措施，導致短期內失業率急劇上升。截至4月16日，美國已經有2600
萬人登記為失業者，相當於美國25個州勞動人口的總和，佔美國勞動人口的16%。在這種
情況下，紐約州等比較富裕的州也支持不了多久，財政狀況差的州則連聯邦規定的最低標
準都滿足不了。美國聯邦政府的手段多一些，可以通過加稅和發行國債的方式來籌集資金
。但是在美國經濟面臨壓力、債台已經高築的情況下，這些措施將考驗美國政府承擔債務
能力的極限，負作用可能需要數十年時間才能徹底消除。
宗教文化因素。美國民眾多數信仰宗教，對死亡的認知與中國人有很大區別。美國確診人
數和死亡人數不斷攀升，這種情況在很多人眼裡已經是水深火熱、民怨沸騰了。但情況卻
恰恰相反：美國民眾並沒有因抗疫不力而一邊倒地指責政府，很多人抗議的反而是政府抗
疫政策“過度”，傷害了民眾的自由權。美國民眾的這種心態，在一定程度上來源於美國
人的宗教信仰。一方面，美國民眾中的宗教信眾佔據主導地位，佔總人口的85%左右。另
一方面，在所有發達國家中，美國是宗教氣氛最深厚的一個國家，宗教信仰在美國社會生
活中的影響不降反升。1776年，經常去教堂的美國人只佔17%，1850年佔34%，20世紀初佔
50%，現在約佔60%左右。
宗教信眾與無神論者對待生命的態度有很大的區別。無論是基督教、伊斯蘭教還是其他宗
教的信眾，對生命都有一些類似甚至是相同的看法。一是，宗教信仰使得很多人並不把生
命權視為個人的專屬權，在很大程度上是超自然力量賦予的。很多宗教信徒相信生命是可
以復活或輪迴的。因此，在他們看來，生命的獲得和失去，並不完全受世俗法則和個人意
志的支配，也並不是十分可怕的。二是，人的生命和自由是自然權利，也不是世俗法則賦
予的。以此為基礎，美國人對世俗政府機構的不信任度更高；尤其是對公共衛生官員的不
信任，影響了美國醫療衛生體系的建設和實施。根據《紐約時報》2018年的一篇文章，只
有34%的美國人信任醫療人員，只有25%的人表示信任美國的醫療制度，不到三分之一的美
國人相信公共衛生官員分享的信息是準確和全面的。
在這種情況下，美國人一方面不太在意生死，另一方面又不太相信世俗政府機構和專業人
員，要接受一個帶有強制性的醫療衛生體系，確實是有難度的。哪怕是在疫情非常嚴重的
時刻，很多美國人照樣遊行示威。因為這既可以體現自己的“大無畏精神”，又可以體現
自己追求自由的意志，獲得某種社會存在感。
無論是常規的醫療衛生體系建設還是公共衛生應急反應體系建設，在很多國家的政策選擇
背後，往往都有一系列難以改變的結構性因素。美國也不例外。美國有世界上最優秀當然
也是最獨特的一個醫療衛生體系。這種獨特性來自美國的政治制度、經濟狀況和宗教文化
，也受到美國國際政治地位和相關對外戰略的影響。雖然美國這個世界上最昂貴的醫療衛
生體系不是世界上最公平的，但卻是最有創新能力的，對世界醫療衛生體系的影響也很大
。